شناسايي و تجزيه و تحليل خطاهاي انساني در فعاليت تعويض غربالهاي مولكولي واحد نم زدايي پالايشگاه گازي با استفاده از روش PHEA (Predictive Human Error Analysis)

مقدمه : حوادث بوقوع پيوسته در فعاليت تعميراتي تعويض غربال هاي مولكولي واحد نم زدايي پالايشگاه هاي گازي ناشي از خطاي انساني، حاكي از اثربخشي ناكافي تكنيك هاي موجود در شناسايي خطاهاي انساني مي باشد. اين پژوهش با هدف شناسايي و تجزيه و تحليل خطاهاي انساني در اين فعاليت تعميراتي با استفاده از تكنيك تجزيه و تحليل خطاي انساني پيش بيني شده PHEA و ارائه راهكارهاي كنترلي مناسب به منظور پيشگيري ، يا كاهش پيامدهاي ناشي خطاهاي شناسايي شده، مي باشد. روش بررسي: در اين تكنيك كليه فعاليتها و وظايفي كه براي دستيابي به هدف اصلي انجام مي گيرد با استفاده از تكنيك HTA مورد شناسايي قرار گرفت وسپس انواع خطاهاي انساني ممكن در هريك از مراحل كاري فوق با روش PHEA و استفاده از يك سري كلمات راهنما پيش بيني و شناسايي گرديد و پس از تعيين پيامدهاي هر كدام از خطاها، راههاي كنترلي مناسب نيز ارائه گرديد. يافته ها : از مجموع 11 عمليات و 111 زير وظيفه شغلي مورد تحليل قرار گرفته در برگه هاي كاري PHEA، جمعا 337 خطا شناسايي گرديد كه 246 خطا از نوع عملكردي، 13 خطا از نوع بازديدي، 28 خطا از نوع رتريوال، 33 خطا از نوع تبادل اطلاعات و 17 خطاي مربوط برنامه ريزي بودند.مهمترين خطاهاي شناسايي شده بترتيب: فراموشي در انجام وظيفه، انجام نادرست وظيفه، انجام وظيفه بطور ناقص، انجام وظيفه در زمان نامناسب، عمل صحيح روي گزينه غلط و انجام عمل وظيفه بيشتر/كمتر از حدلازم مي باشند. نتيجه گيري: با توجه به نتايج بدست آمده، خطاهاي عملكردي بيشترين در صد فراواني را داشته كه بر ضرورت بكار گيري راهكارهاي كنترلي در قالب آموزش كافي و موثر به پرسنل،تهيه وتدوين دستوالعملها، نظارت بر اجراي كار و تغييرات سخت افزاري تاكيد مي كند.