شناسايي خطاهاي مرتبط با برچسب گذاري نمونه‌هاي پاتولوژي جراحي ارسال شده از بخش‌هاي مختلف بيمارستان: رويكرد ايمني بيمار

Identification of specimen labeling errors in pathology specimens received from different wards of the hospital: A patient safety approach

زمينه و هدف: امروزه فرهنگ ايمني بيمار به عنوان يك عنصر مهم در ارائه خدمات با كيفيت به بيماران در سراسر جهان شناخته شده است. مراقبت و خدمات غيرايمن مي‌تواند منجر به مرگ و مير، ناتواني، افزايش طول مدت بستري و افزايش هزينه‌هاي درمان گردد. از اين­رو مطالعه حاضر با هدف شناسايي خطاهاي مرتبط با برچسبگذاري نمونه‌هاي پاتولوژي جراحي ارسال شده از بخش­هاي مختلف در بيمارستان­هاي قزوين صورت گرفت. مواد و روش‌ها: مطالعه حاضر يك پژوهش توصيفي تحليلي است كه به صورت مقطعي در سال 1397 در اتاق عمل 5 بيمارستان آموزشي دانشگاه علوم پزشكي قزوين كه به صورت سرشماري وارد مطالعه شدند انجام شد. جهت جمع‌آوري اطلاعات از چك‌ليست استاندارد استفاده گرديد. سنجش روايي و پايايي چك‌ليست توسط اساتيد و متخصصان پاتولوژيست با روش محاسبه آلفاي كرونباخ0/89صورت گرفت. نتايج با استفاده از شاخص‌هاي آماري و نرم‌افزارSPSS نسخه 21 و آمار توصيفي مورد تجزيه و تحليل قرار گرفت. يافته‌ها: از 1164 نمونه بيوپسي مطالعه شده، 6425 مورد خطا شناسايي شدند. از بين خطاهاي شناسايي­شده عدم ثبت سن بيمار با 564 مورد (48/4 درصد)، عدم ثبت نام پدر بيمار 562 مورد (48/2 درصد) و عدم ثبت تعداد برداشت بيوپسي 558 مورد (47/9 درصد) بالاترين ميزان خطا و ظرف خالي از نمونه 10 مورد (0/86 درصد)، عدم ثبت تعداد نمونه 14 مورد (1/2 درصد) و عدم استفاده از تثبيت­كننده مناسب 16 مورد (1/37درصد) به ترتيب پايين­ترين ميزان خطاها را به خود اختصاص دادند. نتيجه‌گيري: با توجه به فراواني خطاهاي برچسب‌گذاري در مرحله قبل از تجزيه و تحليل در بخش پاتولوژي، استفاده از فناوري باركد در ظرفهاي نمونه، حذف فرم درخواست كاغذي انجام پاتولوژي، استفاده از تكنولوژي تراشه فركانس راديويي، استفاده از سيستم چك مجدد و بهبود ارتباطات در اتاق‌هاي عمل مي‌تواند ميزان در جهت كاهش اين خطاها موثر باشد.

Background and Aim: Nowadays, patient safety culture is recognized as an important issue in providing high quality services for the patients around the world. Unsafe care and services can lead to mortality, disability, prolonged hospitalization and increased costs of treatment. Therefore, the present study aimed to identify the errors associated with the labels of pathology samples in Qazvin hospitals. Materials and Methods: This descriptive-analytic study was performed on the basis of a census sampling and included samples obtained from the operating rooms of five educational hospitals in Qazvin University of Medical Sciences in 2018. A standard checklist was used to collect information. Our professors and pathologists determined validity and reliability of the checklist by Cronbachchr('39')s alpha of 0.89. Using SPSS 21 the results were analyzed by statistical indices. Results: Among 1164 biopsy samples, 6425 errors were detected. The highest error rates were related to lack of registration of the patientchr('39')s age (564 cases; 48.4%), lack of registration of the name of the of the patientschr('39') fathers (562 cases; 48.2%), and lack of recording the number of biopsies (558; 47.9%) and the lowest rates of errors included empty container (10 cases; 0.86%), lack of recording the number of specimens (14 cases; 1.2%) and lack of using appropriate fixative (16; 1.37 %) respectively. Conclusion: Regarding the frequency of labeling errors in the pre-analytical phase in the pathology ward, use of bar code imprinted in the sample containers, lack of using paper applications, use of radio frequency chip technology, use of a re-checking system and improvement of communication in the operating rooms can result in reducing these errors.