راهكارهاي كنترل هزينه در پرهزينه‌ترين خدمات آزمايشگاهي سازمان بيمه سلامت

Cost Control Solutions in the Most Expensive Laboratory Services of the Health Insurance Organization

تقاضاي روزافزون براي خدمات بهداشتي درماني موجب شده است كه نظام سلامت همواره با چالش‌هاي متناقض بهبود عملكرد و كنترل هزينه‌ها روبرو باشد. پيش نياز اتخاذ تدابير مناسب براي كنترل هزينه‌ها، وجود توصيفي دقيق از وضعيت موجود است. مقاله حاضر با هدف شناسايي پرهزينه‌ترين خدمات آزمايشگاهي سرپايي تحت پوشش سازمان بيمه سلامت و راهكارهاي كنترل هزينه‌هاي آن انجام گرديد. روش بررسي: مطالعه حاضر يك مطالعه توصيفي مقطعي بود كه در سال 1396 بر اساس اطلاعات سال 1394 انجام شد. اطلاعات هزينه‌اي خدمات آزمايشگاهي از سامانه اسناد پزشكي دفاتر استاني بيمه سلامت كل كشور دريافت شد و با استفاده از نرم افزار Excel 2013 تحليل شد. با استفاده از پرسشنامه با سوالات باز مداخلات كاهش هزينه‌هاي خدمات پرهزينه شناسايي شده از روساي ادارت اسناد پزشكي استان‌ها و كارشناسان مسئول مربوطه جمع‌آوري گرديد و از طريق تحليل محتواي كيفي تحليل انجام شد. مداخلات پيشنهادي به صورت مداخلات اختصاصي هر خدمت و مداخلات غير اختصاصي دسته بندي گرديدند. يافته‌ها: پرهزينه‌ترين خدمات آزمايشگاهي سرپايي تقريباً نيمي از هزينه‌هاي آزمايشگاهي سازمان بيمه سلامت ايران را تشكيل داده است. آزمايش‌هاي اندازه‌گيري TSH، كلسترول خون CBC، و بررسي سطح ويتامين D در رتبه هاي اول خدمات پر هزينه آزمايشگاهي قرار دارند. مهمترين مداخلات كنترل هزينه‌ها شامل اجراي پزشك خانواده و نظام ارجاع، نظارت بر ارتباط پزشكان و موسسات پاراكلينيكي، تجميع بيمه‌ها/همسان سازي بيمه‌ها، رصد كردن مراكز پر هزينه، تهيه و ارسال كارنامه عملكردي به پزشكان، توانمند سازي بيمه شدگان، تعيين سقف ارائه/مصرف خدمات و ايجاد پرونده سلامت الكترونيك بود. نتيجه گيري: خدمات شناسايي شده تقريباً نيمي از هزينه‌هاي سازمان بيمه را تشكيل داده اند. اتخاذ سياست هاي اجرايي در خصوص راهكارهاي شناسايي شده توسط سازمان‌هاي بيمه و وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشكي، مي‌تواند در راستاي كنترل و مديريت موثرتر هزينه هاي فزآينده خدمات سلامت نقش چشمگيري داشته باشد

Introduction: The increasing demand for health services has made the health system constantly faced with inconsistent challenges of improving performance and cost control. The prerequisite for taking appropriate cost control measures is a detailed description of the situation. The aim of this paper is to identify the most expensive outpatient laboratory services covered by the Health Insurance Organization and cost control strategies. Methods: This study was a cross-sectional descriptive study that was done in 2017 based on data from 2015. Laboratory cost data were obtained from the Medical Records System of the Provincial Health Insurance Offices of the whole country and analyzed using Excel 2013 software. Chiefs of provincial Medical Records Bureau and responsible experts were asked to propose cost-cutting interventions pertaining to identified the costliest services. Suggested interventions were reviewed and after excluding duplicates, they were categorized as specific interventions for each service and non-specific interventions. Results: The most costly outpatient laboratory services accounted for approximately half of the costs of the Iranian Health Insurance Organization. TSH measurement tests, blood cholesterol, CBC and vitamin D levels are at the top of the costly lab services. The most important cost control interventions include family physician and referral system implementation, monitoring of physicians and Para clinical centers, insurance aggregation, observing costly centers, preparing performance reports to physicians, empowering insureds and creating electronic health records. Conclusion: It is suggested that appropriate policies regarding the strategies proposed here by insurance organizations and the Ministry of Health and Medical Education need be taken into consideration in order to more effectively control and manage the rising costs of health services.