بررسي نقش متغيرهاي پنهان در توقف استحصال گازترش بر اساس روش تجزيه و تحليل فاكتورهاي انساني و سيستم طبقه بندي و مبتني بر تئوري سلسله مراتب فازي (مطالعه موردي صنعت پالايشگاه گاز)

Study of the Role of Latent Variables in the Trip Gas Sweetening unit by using Human Factor Analysis and Based on Fuzzy Hierarchy Theory: Case Study in the Gas Refinery

سابقه و هدف: حوادث يكي از مهم‌ترين علل بروز خسارت در يك سازمان مي‌باشند كه به‌واسطه سلسله‌اي از خطاهاي اغلب جزئي و كم‌اهميت يك فرد و يا يك مجموعه رخ مي‌دهند. بنابراين شناخت الگو و ريشه‌يابي علل بروز خطا يك رويكرد مهم در درك و بهبود مديريت ايمني در صنايع مي‌باشد. اين مطالعه باهدف شناسايي خطاهاي انساني منجر به حوادث با استفاده از روش تجزيه‌وتحليل فاكتورهاي انساني و سيستم طبقه بندي (HFACS) و تئوري تحليل سلسله مراتب فازي (FAHP) از پالايشگاه‌هاي گاز انجام شد. روش بررسي: پژوهش حاضر براي حادثه توقف توليد استحصال گاز در واحد شيرين‌سازي پالايشگاه گاز انجام شد. بدين منظور با تشكيل يك تيم از 6 نفر مهندسين ارشد پالايشگاه، ابتدا تحليل علت‌هاي ريشه‌اي رويدادها با متد نمودار استخوان ماهي تهيه گرديد. سپس با ادغام روش تجزيه‌وتحليل فاكتورهاي انساني و سيستم طبقه بندي و تئوري تحليل سلسله مراتب فازي احتمال رخداد هر يك از علت‌ها تجزيه‌وتحليل گرديد. نتايج: نتايج حاصل از تحليل برگه‌هاي كار 128 فعاليت تعميراتي نشان داد كه در سطوح 4گانه روش تجزيه‌وتحليل فاكتورهاي انساني و سيستم طبقه بندي ، بيشترين خطاي رخداد در سطح اول استفاده از قطعه كيفيت پايين (6.8%=p) و عدم تحليل صحيح بودجه موردنياز تعميرات (2.6%=p) است، سطح دوم زيرگروه نظارت ناكافي سرپرست تعميرات (3.59%=p)، در سطح سوم زيرگروه فاكتورهاي انساني مرتبط با وظيفه (3٫25%=p) و در سطح 4 زيرگروه خطاي مبتني بر دانش پيمانكار (3٫2%=p) و عدم دقت پيمانكار در تكميل چك‌ليست (2٫31%=p) بيشترين احتمال تأثير علت در رخداد رويداد توقف واحد و استحصال گازترش را دارند. نتيجه‌گيري: نتايج مطالعه حاضر نشان داد علت‌هاي مختلفي از جمله فردي، وابسته به فعاليت (وظيفه) موقعيتي و سازماني دارند كه براي حذف و يا كاهش اين خطاها نيازمند برنامه‌ريزي و مديريت صحيح و دقيق مي‌باشد. افزايش اثربخشي آموزش كاركنان و بهبود نظارت بر عملكرد كاركنان به ترتيب بيشترين نقش را در كاهش وقوع رويدادهاي ناشي از خطاي انساني در عمليات‌هاي تعمير و نگهداري پالايشگاه دارند.

Background and Objectives: Incidents are one of the most important causes of damages in an organization often occurring due to a chain of minor and trivial errors. Therefore, recognizing the pattern and root causes of the errors are an important approach in understanding and improving safety management in the industry. This study aimed to identify human errors leading to incidents in a gas refinery using human factors analysis and classification system (HFACS). Methods and Materials: The present study for conducted for the event of stopping the production of gas extraction in the gas sweetening unit of the refinery. So, a team consisted of six senior refinery engineers, first the analysis of root causes of events with Fishbone Diagram was prepared. Then, by combining the HFACS method and FAHP theory, the probability of occurrence of each of the reasons was analyzed. Results: Analyzing the worksheets of 128 activities in four levels of HFACS showed, that the highest errors rate were the first level use of Use low-quality equipment (p=6.8%) and Failure to properly analyze budget for overhaul maintenance (p=6.2%), the 2nd level of the sub-group of inadequate supervision of the maintenance supervisor (p=3.59%), the 3rd subgroup of Task-related human factors (p=3.25%) and the 4th sub-category of (p=3.2%) and Inaccuracy of the contractor in completing the checklist Contractor knowledge-based error (p=2.31%) with the most probability impact in trip gas sweetening unit incident. Conclusions: The results show that errors have various causes, including individual, activity, situational, and organizational errors that require careful planning and management to eliminate or reduce these errors. Increasing the training effectiveness of operators and supervision improvement respectively are the most important measures in decreasing human error-induced incidents in refinery industry maintenance.