واكافت فرآيند دارودهي، شناخت خطاها و عوامل مؤثر در ايجاد آنها

Process mining of medication, error recognition and contributory factor in creation of errors

مقدمه: فرآيند دارودهي و دارو دادن به بيمار نقش به سزايي در فرآيند درمان بيمار در بيمارستان دارد كه از چهار مرحله ي نسخه نويسي، نسخه برداري از دستورات پزشك، توزيع و پخش دارو و در نهايت مصرف يا تزريق دارو تشكيل شده است. خطاي اين فرآيند از چالش هاي مهم تهديدكننده ي ايمني بيمار در تمام كشورهاست كه بروز اشتباهاتي در آن، مشكلات جدي براي بيمار ايجاد مي كند. هدف: اين مطالعه با هدف بررسي و مرور مقالات انجام شده در زمينه ي بروز خطا و طبقه بندي آنها و همچنين شناسايي عوامل اصلي ايجاد كننده ي خطاهاي فرآيند دارودهي انجام شده است. روش: در مطالعه ي حاضر، مرور نظامندي از مطالعات مربوط به خطاي فرآيند دارودهي با استفاده از پايگاه هاي داده همچون Embase، Medline و Pubmed انجام شده است. معيارهاي ورود در اين تحقيق، بررسي مطالعاتي بوده است كه خطاهاي فرآيند دارودهي را ارزيابي و يا در مورد خطاهاي اين فرآيند بحث كرده اند و همچنين عوامل ايجادكننده ي اين خطاها را در طول فرآيند درمان در بخش نوزادان و يا بزرگسالان شناسايي و بررسي كرده اند. به اين ترتيب پژوهش هاي انجام شده در زمينه ي معيار مطالعه ي حاضر و همچنين اقدامات انجام شده براي كاهش خطاهاي فرآيند دارودهي مورد جستجو و بررسي قرار گرفته و به صورت سيستماتيك در تحقيق مروري حاضر طبقه بندي گرديده است. يافته ها: در اين تحقيق 70 مطالعه مورد بررسي قرار گرفت كه در آن 17 مطالعه(24%) خطاي مرحله ي نسخه نويسي، 5 مطالعه(7%) خطاي مرحله ي نسخه برداري از دستورات پزشك، 9مطالعه(13%)خطاي مرحله ي توزيع و پخش دارو، 9 مطالعه ي ديگر(13%) خطاي مرحله ي مصرف يا تزريق دارو را بررسي كرده اند و در 30 مطالعه(43%) هم به بررسي اقدامات انجام شده در زمينه ي كاهش خطاهاي فرآيند دارودهي پرداخته شده است. رايج ترين خطاهاي مرحله ي نسخه نويسي در اين مطالعات، اشتباه در دوز دارو، فراواني دارو و اشتباه در انتخاب دارو بوده است. نتيجه گيري: از بين روشهاي استفاده شده براي كاهش خطاهاي فرآيند دارودهي، ثبت كامپيوتري دستورات پزشك و استفاده از سيستم هاي پشتيبان تصميم بيشترين اقدام انجام شده بوده است. كمبود دانش دارويي در ايجاد خطا توسط پزشك(در مرحله ي نسخه نويسي) و پرستاران(در مرحله ي مصرف يا تزريق) از عوامل موثر خطاهاي ايجاد شده بوده است.

Introduction: Medication process has a significant impact in treatment of patients. This process includes four stages: Prescribing, Transcribing, Dispensing and Administration. Medication errors are minatory challenges for patient safety in all countries that can cause serious problems for patients. Aim: This study has been conducted with the aim of review and classification of the literature related to medication errors and also identification of contributing factors in medication errors. Method: In the present study a systematic review of the literature related to medication process errors was conducted using the following databases: Embase, Medline, Pubmed. Inclusion criteria were that the studies assessed or discussed the incidence of medication errors and contributory factors to medication errors during the medication treatment process in adults or in children. In this way, literature related to criteria has been investigated and classified in the present study. Result: In this paper 70 articles have been examined. 17 of them (24%) focused on prescribing errors, 5 of them (7%) focused on transcribing errors, 9 of them (13%) measured dispensing errors, 9 of them (13%) measured administration errors and finally 30 interventional studies assessed actions for reducing medication errors. It has been found that wrong dose, wrong frequency and wrong drug were the most common errors in prescribing stage of studies. Conclusion: utilization of Computerized Physician Order entry with decision support system was the most action for reducing medication errors. In addition, poor knowledge of medicines was identified as a contributory factor for errors by both doctors (prescribers) and nurses (when administering drugs).