وضعيت مستندسازي پرونده هاي اورژانس بر مبناي اعتباربخشي آموزشي در بيمارستان هاي آموزشي دانشگاه علوم پزشكي مازندران

Documentation of Emergency Medical Records Based on Educational Accreditation in Educational Hospitals of Mazandaran University of Medical Sciences

سابقه و هدف: اورژانس يكي از مهم‌ترين دغدغه‌هاي حوزه بهداشت و درمان است. ثبت مستندات مراقبت از بيمار در قالب مدارك پزشكي همواره مورد تاكيد قرار دارد. زيرا اين مدارك ابزاري جهت استفاده بيمار در ادامه درمان، مراقبين در دفاع از خود، ارزشيابي مراقبت‌ها و هرگونه دعوي حقوقي و آموزش علوم پزشكي شناخته شده‌اند. مواد و روش‌ها: اين مطالعه توصيفي- مقطعي با بررسي پرونده‌هاي اورژانس موجود در 5 مركز آموزشي درماني تحت پوشش دانشگاه علوم پزشكي مازندران در سال 1397 انجام شد. براي گردآوري داده‌ها، چك ليستي بر مبناي پرونده اورژانس كه توسط وزارت بهداشت ابلاغ شده بود، تهيه شد. ثبت داده با بلي وارزش آن برابر با 1، عدم آن با خير و ارزش 2 و كاربرد ندارد با ارزش صفر بررسي شد. با استفاده از فرمول حجم نمونه 450 پرونده انتخاب شد. داده‌ها با نرم‌افزار 21 SPSS و استفاده از شاخص‌هاي آمار توصيفي آناليز شد. يافته‌ها: نتايج نشان داد كه ميزان ثبت كلي پرونده اورژانس 62 درصد و در طبقه "ضعيف" قرار مي‌گيرد. در بين مراكز تحت بررسي، مركز آموزشي درماني رازي قائمشهر با 74 درصد و مركز آموزشي درماني امام خميني(ره) ساري با 68 درصد بيش‌ترين ميزان ثبت در پرونده اورژانس را دارا مي‌باشند. استنتاج: با توجه به ارزيابي كلي، ميزان مستندسازي در طبقه "ضعيف" قرار گرفت. پيشنهاد مي‌گردد ميزان ثبت اطلاعات به طور مستمر در تمام بيمارستان‌هاي كشور ارزيابي شود و كلاس‌هاي آموزشي براي پزشكان و كادر پذيرش و پرستاري برگزار شود.

Background and purpose: Emergency medical services (EMS) are among the major concerns in health care. Documentation of patient care in medical records format is of great importance since they are used in further treatments, assessment of care, medical-legal reports, and medical educations. Materials and methods: This descriptive cross-sectional research was performed by studying the emergency records available in five educational centers affiliated with Mazandaran University of Medical Sciences, 2018. A checklist was compiled based on a guideline for EMS records recommended by Iran Ministry of Health and Medical Education. Values 1 and 2 were considered for data recorded and not recorded, respectively. In cases of no valuable data a value of 0 was considered. Four hundred fifty files were selected using the sample size formula. Data were analyzed in SPSS V21 applying descriptive statistics. Results: The overall rate of emergency medical records was 62% and was considered poor. Among the centers studied, Qaemshahr Razi Hospital (74%) and Sari Imam Khomeini Hospital (68%) had the highest rates of medical records in EMS. Conclusion: According to this study, documentation of EMS records was poor. So, recording data should be monitored on a regular basis in all hospitals in Iran and training sessions on this issue should be held for physicians as well as admission and nursing staff.