عنوان مقاله :
شناسايي و ارزيابي خطاهاي انساني مانورچيهاي لكوموتيوها با استفاده از تكنيك SHERPA: يك مطالعه موردي در پروژه تعميرات و توسعه بهره برداري ريلي
عنوان به زبان ديگر :
Identification and Evaluation of Human Errors in Locomotive Maneuvers Using the SHERPA Technique: A Case Study in a Rail Operation Repair and Development Project
پديد آورندگان :
كرمي، فاطمه دانشگاه آزاد اسلامي واحد تهران مركزي - دانشكده فني و مهندسي - گروه مهندسي محيط زيست، تهران، ايران , قياسي، سميرا دانشگاه آزاد اسلامي واحد تهران مركزي - دانشكده فني و مهندسي - گروه مهندسي محيط زيست، تهران، ايران , سلطان‌زاده، احمد دانشگاه آزاد اسلامي واحد تهران مركزي - دانشكده فني و مهندسي - گروه مهندسي محيط زيست، تهران، ايران
كليدواژه :
خطاي انساني , تكنيك SHERPA , حادثه , مانور لكوموتيو
چكيده فارسي :
زمينه و هدف: با وجود فن‌آوري‌هاي پيچيده در بسياري از محيط هاي شغلي، خطاهاي انساني به دليل منتهي شدن به حوادث ناگوار از اهميت بالايي برخوردار است. لذا، پيشگيري و محدودساختن پيامدهاي ناشي از خطاهاي انساني، شناسايي و علت‌يابي آن‌ها ضروري به نظر مي‌رسد. اين مطالعه با هدف شناسايي و ارزيابي خطاهاي انساني مانورچي هاي لكوموتيوها در پروژه تعميرات و توسعه بهره برداري ريلي در سال 1398 انجام شده است.
روش كار: در اين مطالعه مقطعي به شناسايي و ارزيابي خطاهاي انساني مانورچيهاي لكوموتيوها در پروژه تعميرات و توسعه بهره‌برداري ريلي مپنا با استفاده از تكنيك SHERPA پرداخته شده است. در ابتدا، با استفاده از روش تجزيه و تحليل سلسله مراتبي وظيفه، فعاليت‌هاي مانورچي‌ها به وظايف و زيروظايف خود تقسيم گرديده و در مرحله بعد انواع خطاهاي انساني هر يك از وظايف شناسايي و سپس ارزيابي خطاهاي انساني بر اساس دستورالعمل SHERPA انجام شده است.
يافته ها: در مطالعه حاضر 206 خطا شناسايي گرديد. 5/48% خطاي عملكردي، 8/39% خطاي بررسي/چك، 2/10% خطاي ارتباط و 5/1% نيز خطاي انتخاب طبقه‌بندي شد. كمترين و بيشترين خطا مربوط به خطاي ناشي از جابجايي لكوموتيو مربوط به تك ديزل گرم (0/14%) و خطاي جابجايي لكوموتيو بر روي چال سرويس (6/29%) بودند. 8/23% از خطاهاي شناسايي شده داراي سطح ريسك غيرقابل قبول، 0/51% در سطح ريسك ALARP و 2/25% در سطح ريسك قابل قبول بودند.
نتيجه گيري: يافته‌هاي مطالعه بيانگر اين بود كه بيشترين ريسك‌هاي غيرقابل قبول و ALARP به ترتيب مربوط به خطاي بررسي/چك و خطاي عملكردي بوده، لذا پيشنهاد مي‌گردد طراحي و اجراي اقدامات كنترلي مربوط به اين دو نوع خطا بايد در اولويت قرار گيرد.
چكيده لاتين :
Background and Aims: despite complex technologies in many work environments, human errors are of great importance due to leading to severe and catastrophic accidents. Therefore, in order to prevent and limit the consequences of human error, it seems necessary to identify and find the causes of them. The aim of this study was to identify and evaluate the human errors of locomotive maneuvers in the railway repair and development project, 2019.
Methods: In this cross-sectional study, the identification and evaluation of human errors in locomotive maneuvers in the Mapna railway repair and development project using SHERPA technique has been done. First, using the hierarchical task analysis method, the activities of the maneuvers are divided into their tasks and sub-tasks, and in the next step, the types of human errors in each of the tasks are identified and then human errors are evaluated according to SHERPA instruction.
Results: 206 errors were identified in the present study. errors were included 48.5% action error, 39.8% checking error, 10.2% Information communication error and 1.5% selection error. The lowest and highest errors related to locomotive displacement error were related to hot single diesel (14.0%) and locomotive displacement error on service pit (29.6%). 23.8% of the identified errors had an unacceptable risk level, 51.1% had an ALARP risk level and 25.2% had an acceptable risk level.
Conclusion: The findings of the study indicated that the most unacceptable risks and ALARP were related to checking and action error, respectively. So it is suggested that the design and implementation of control measures related to these two types of errors should be prioritized.
