ارزيابي خطاهاي انساني در ميان پرستاران با استفاده از دو تكنيك آناليز پيش بينانه خطاهاي شناختي و تحليل رويداد انساني(مطالعه موردي: وظيفه مسئوليت هاي خاص بخش مراقبت هاي ويژه قلب)

مقدمه: باتوجه به استانداردهاي بين المللي اعتباربخشي بيمارستان ها و لزوم بهبود ايمني و كيفيت مراقبت از بيماران، اين مطالعه باهدف ارزيابي قابليت اطمينان پرستاران با استفاده از دو تكنيك آناليز پيش بينانه خطاهاي شناختي و تحليل رويداد انساني انجام شده است.روش كار: آناليز وظايف پرستاران بوسيله تكنيك HTA انجام گرديد. سپس انواع خطاها و علل بروز آنها توسط روشTRACER شناسايي شد. در گام بعد خطاهاي شناسايي شده در هركدام از زير وظايف بررسي شده پرستاران، در ارزيابي احتمال خطاي هر وظيفه با روشATHEANA مورد استفاده قرار گرفت. جهت محاسبه احتمال كلي رويداد نيز، احتمال رخداد خطاي انساني به مدل ارزيابي احتمالاتي ريسك وارد گرديد. يافته ها: روشTRACER نشان داد كه پيچيدگي كار، باركاري بالا، تجربه، طراحي محيط كار، خستگي، اضطراب، كم بودن نيروي كار، زمان ناكافي براي انجام كار، تداخل با خواب، صدا و روشنايي نامناسب، از فاكتورهاي مهم در ايجاد خطا مي باشند. مقدار احتمال خطا براي هريك از رويدادهاي پايه با توجه به دستورالعمل روش ATHEANA 0.001 در نظر گرفته شد. با در نظر گرفتن اينكه تعداد 15رويداد پايه وجود دارد، در نهايت مقدار احتمال خطاي انساني در رويداد حمله قلبي، مقدار 0.015 محاسبه گشت.نتيجه گيري: يافته هاي اين پژوهش، نياز به افزايش نيروي كاري، كاهش اضافه كاري ها حتي براي افرادي كه داوطلبانه خواهان اضافه كاري مي باشند و برنامه ريزي علمي شيفت هاي كاري پرستاران و ارائه آموزش هاي كاربردي و روشهاي كنترل استرس هنگام وقوع شرايط اضطراري را مشخص مي نمايد.