دستورالعمل باليني پيشگيري از ترومبوآمبولي وريدي در جراحي مغز و اعصاب

Clinical Guidelines for the Prevention of Venous Thromboembolism in Neurosurgery

زمينه و هدف شيوع ترومبوز وريدهاي عمقي (DVT) و آمبولي ريه (PE) در بيماراني كه تحت عمل جراحي مغز و اعصاب قرار مي گيرند تا حدود 25% گزارش شده است. مرگ و مير اين عارضه بين 9% تا 50% ناشي از آمبولي ريه گزارش گرديده است. حتي با استفاده از ابزارهاي فشار پنوماتيك، شيوع ترومبوز وريدهاي عمقي تا حدود 32% در اين بيماران گزارش شده، بنابراين درمان پيشگيري با استفاده از هپارين از اهميت خاصي برخوردار است. كاربرد هپارين با وزن مولكولي پايين (LMWH)، شيوع ترومبوز وريدهاي عمقي را به ميزان 50-40% در بيماران جراحي مغز و اعصاب كاهش مي دهد. جراح مغز و اعصاب بايستي توازني ما بين ريسك ترومبوآمبولي وريدي (VTE) و افزايش ريسك خونريزي ناشي از درمان پروفيلاكتيك با هپارين براي ترومبوز وريدهاي عمقي و آمبولي ريه برقرار كند. اين مطالعه با هدف ارايه توصيه هاي باليني در زمينه پيشگيري از ترومبوآمبولي وريدي در بيماران جراحي اعصاب طراحي شده است. مواد و روش ها در اين پژوهش سعي مي كنيم منابع در دسترس معتبر در مورد ميزان شيوع و فاكتورهاي خطر وقوع ترومبوآمبولي وريدي در بيماران جراحي اعصاب را بررسي كرده و توصيه ها و دستورالعمل هاي روزآمد جهت پيشگيري مكانيكي (كاربرد فشرده سازي پنوماتيك متناوب و جوراب كشي ضد آمبولي) و دارويي (كاربرد هپارين استاندارد يا شكسته نشده (UFH) با دوز كم يا هپارين با وزن مولكولي پايين) از ترومبوآمبولي وريدي را در اين گروه از بيماران ارايه نماييم. يافته ها درصد موافقت اعضاي پانل (شامل 6 عضو متخصص جراحي مغز و اعصاب) با امتيازات هر يك از عوامل خطر وقوع ترومبوآمبولي وريدي حين و پس از عمل جراحي كرانيال و ستون فقرات محاسبه گرديد. عوامل خطري كه موافقت بيش از 50% اعضاي پانل را كسب كردند، انتخاب شده و عواملي كه داراي درصد موافقت مساوي يا كمتر از 50% بودند، حذف گرديدند و در نهايت نتايج در فرم هاي ارزيابي و امتيازدهي عوامل خطر ترومبوآمبولي وريدي درج گرديد. اندازه گيري ميزان موافقت(ضريب كاپا) بين 6 نفر از ارزيابي كنندگان فاكتورهاي خطر وقوع ترومبوآمبولي وريدي حين و پس از عمل جراحي كرانيال و ستون فقرات محاسبه گرديد. نتيجه گيري در تمام بيماران جراحي مغز و اعصاب، پيشگيري مكانيكي بايد در زمان بستري آغاز شود و تا 30 روز در صورت عدم تحرك يا تا زماني كه فرد تحرك پيدا كند و راه برود، ادامه يابد. همچنين پروفيلاكسي دارويي نيز باعث افزايش كارآيي پيشگيري مكانيكي شده و بايد كاربرد آن در بيماران در معرض خطر بالا، براي ترومبوآمبولي وريدي در نظر گرفته شود.

Introduction & Objective The prevalence of deep vein thrombosis (DVT) and pulmonary embolism (PE) in patients undergoing neurosurgery is reported to be up to 25%. Mortality from this complication has been reported between 9% and 50% due to PE. Even with the use of pneumatic pressure devices, the prevalence of DVT is reported to be up to about 32% in these patients, so prophylactic treatment with heparin is of particular importance. Application of low molecular weight heparin (LMWH) reduces the prevalence of DVT by 40-50% in neurosurgery patients. Our neurosurgeon must strike a balance between the risk of venous thromboembolism (VTE) and the increased risk of bleeding from heparin prophylaxis for DVT and pulmonary embolism. The aim of this study was to provide clinical recommendation for prevention of VTE in neurosurgical cases. Materials & Methods Here we try to review the available scientific sources on the prevalence and risk factors for VTE in neurosurgery patients and up-to-date recommendations and guidelines for mechanical (Intermittent pneumatic compresion and anti-embolic stocking) and pharmacological (low-dose unfractionated heparin or LMWH) prophylaxis of VTE in patients with neurosurgery. Results Strength of panel opinion (including 6 neurosurgeons) assessed by the weights of each risk factor for thromboembolism during and after cranial and spinal surgery was calculated. The risk factors with less than 50% of the panel opinion were excluded. At last the results were inserted within evaluation forms for each risk factor. Measuring level of agreement (kappa coefficient) between 6 persons of expert panel for evaluating risk factors during and after cranial and spine surgery was calculated. Conclusions In all neurosurgery patients, mechanical prophylaxis should begin at the time of admission and continue for up to 30 days if immobilized, or until the person is mobilized. Drug prophylaxis also increases the effectiveness of mechanical prevention and should be considered in patients at high risk for VTE.