كيفيت مستندسازي پرونده هاي بيماران توسط دانشجويان پزشكي و پزشكان در بيمارستان توحيد سنندج

Quality of patients' files documented by medical students and physicians at Tohid Hospital in Sanandaj

زمينه و هدف: مطالعات قبلي در ايران نشان داده است كيفيت مستندسازي پرونده­ هاي پزشكي توسط پزشكان و كادر درماني چندان رضايت بخش نيست. هدف از انجام مطالعه حاضر بررسي وضعيت ثبت پرونده­ هاي پزشكي و در بيمارستان توحيد سنندج بود. مواد و روش ­ها: در يك مطالعه توصيفي تحليلي، پرونده پزشكي 430 نفر از بيماران بستري در سرويس ­هاي مختلف بيمارستان توحيد سنندج در شش ماهه اول سال 1396 بررسي شد. متغيرهاي مورد نياز بر اساس دستورالعمل كشوري مستندسازي پرونده پزشكي و با استفاده از يك چك ليست جمع­ آوري گرديد. داده ­ها با استفاده از نرم افزارSPSS V.20 و آزمون مجذور كاي آناليز شد. يافته ­ها: در مطالعه حاضر تشخيص صحيح منطبق بر اصول تشخيص نويسي در 261 مورد (60/7%) از فرم ­هاي پذيرش رعايت شده بود و ساعت اولين ويزيت پزشك در 282 مورد (66%) از پرونده­ ها ثبت شده بود. بيش از نيمي از برگه ­هاي شرح حال و اكثر گزارش ­هاي اوليه، روزانه و انتهايي توسط دانشجويان پزشكي تكميل نشده و يا ناقص تكميل شده بود. اساتيد به ترتيب 133 مورد (40/7%)، 76 مورد (22%) و 5 مورد (7/2%) از شرح حال هاي نوشته شده توسط دستياران، كارورزان و كارآموزان را مورد ارزيابي قرار داده بودند. 563 مورد (66/2%) از دستورات پزشك در پرونده ­ها به­ طور صحيح ثبت شده بودند. ميزان ثبت صحيح دستورات پزشكي توسط كارورزان، دستياران و اساتيد به ترتيب 101 مورد (69/2%) ، 186 مورد (87/7%) و 240 مورد (53/7%) بود. نتيجه گيري: بر اساس يافته­ هاي اين مطالعه، برگزاري دوره­ هاي آموزشي مستند­سازي صحيح پرونده ­هاي درماني براي پزشكان و دانشجويان اين رشته و نظارت دقيق تر اساتيد و پزشكان معالج بر عملكرد دانشجويان در بيمارستان­ هاي آموزشي دانشگاه علوم پزشكي كردستان ضروري به نظر مي­رسد.

Background and Aim: Previous studies in Iran have shown that the quality of documentation of medical records by physicians and medical staff is not very satisfactory. The purpose of this study was to investigate the quality of medical records documentation in Tohid teaching hospital, , in Sanandaj, Iran. Materials and Methods: In this descriptive-analytical study, medical records of 430 patients admitted to various services of Tohid Hospital in Sanandaj during the first six months of 2017 were examined. Variables were collected using a checklist based on the national regulations for the documentation of medical records. Data were analyzed using SPSS V.20 software and Chi-square test. Results: In the present study we observed registration of the correct diagnosis, in accordance with the principles of diagnosis, in 261 (60.7%) of admission forms and the time of first visit of the physician had been recorded in 282 (66.0%) cases. More than half of the history sheets and most of the initial, daily, and final reports were incomplete. The professors had evaluated 133 (40.7%), 76 (22.0%) and 5 (7.2%) history sheets completed by the residents, interns and externs respectively. About 563 (66.2%) cases of the doctor's prescriptions had been properly recorded in the files. We found correct registration of medical orders by interns and residents and professors in 101 (69.2%) and 186 (87.7%) and 240 (53.7%) cases respectively. Conclusion: Based on the findings of this study, it is necessary to hold training courses on proper documentation of medical records for physicians and medical students and more precise supervision of professors and physicians on performance of the medical students in all educational hospitals of Kurdistan University of Medical Sciences.