شناسايي و ارزيابي ريسك خطاي انساني در وظايف ماماي بخش زايشگاه با استفاده از رويكرد سيستماتيك پيش بيني و كاهش خطاي انساني

Identification and risk assessment of midwife error in the labor using systematic human error reduction and prediction approach

مقدمه: زايشگاه يكي از بخش هاي مهم بيمارستان است كه مستعد بروز خطاي انساني مي باشد. هر گونه خطاي مامايي در زايشگاه و در فرآيند زايمان مي تواند به عنوان يك تهديد جدي براي سلامتي مادر و نوزاد باشد و منجر به افزايش هزينه هاي درمان مي شود. عواملي مانند تنوع در وظايف، باركاري بالا و خستگي در بروز خطا انساني نقش دارند. بنابراين هدف از مطالعه حاضر ارزيابي خطاي انساني در شغل مامايي در بخش زايشگاه بيمارستان با استفاده از تكنيك SHERPA مي باشد. روش كار: اين مطالعه مقطعي در سال 1398 انجام شد. در اين مطالعه وظايف مختلف مامايي در 4 مرحله ادميت ،پره ليبر، زايمان و پس از زايمان تعيين شد . با استفاده از تكنيك HTA وظايف و زير وظايف شناسايي شدند و با استفاده از تكنيك SHERA خطاي انساني ارزيابي گرديد. يافته ها: براساس نتايج تكنيك HTA 15وظيفه اصلي و 52 زير وظيفه و114 فعاليت شناسايي شد. نتايج ارزيابي ريسك خطاي انساني با تكنيك SHERPA نشان داده بيشترين خطا از نوع عملكرد بوده و بيشترين فراواني سطح ريسك مربوط به سطح ريسك نامطلوب بدست آمد. نتيجه گيري: خطاهاي شغل مامايي در زايشگاه داراي شدت خطر بالا و عمدتا بحراني هستند و عواملي همچون بار كاري بالا، فشار زماني و خستگي در بروز خطاي انساني موثر مي باشد. به منظور كاهش خطاي انساني در اين بخش راهكارهايي همچون، كاهش باركاري كاركنان، تدوين چك ليست استاندارد و دستورالعمل ضروري است.

Introduction: Labor is one of the most important wards of hospital, where human error is high. Midwifery errors in the maternity ward and in the delivery can be a serious threat to the health of the mother and the infant, resulting in increased treatment costs. Factors affecting human error are diversity in work, high workload, and fatigue. Therefore, this study aimed to evaluate the midwifery errors in the maternity ward using the systematic human error reduction and prediction approach (SHERPA) technique. Material and Methods: This cross-sectional study was conducted in 2019, during which different midwifery tasks were determined in four stages of admitting, pre-labor, delivery, and postpartum. Tasks and sub-tasks were identified using the hierarchical task analysis (HTA) technique and human error was evaluated using the SHERPA technique. Results: The results of the HTA technique identified 19 main tasks, 52 sub-tasks, and 114 activities. After assessing human error risk with the SHERPA technique, the performance was the most frequent type of error and the highest frequency was related to the undesirable risk level. Conclusion: The errors of the midwifery profession in the hospital’s labor are high-risk and largely critical. Factors such as high workload, time pressure, and fatigue influence the incidence of human error. In order to reduce human error in this area, strategies such as reducing staff workload, developing standard checklists and guidelines are essential to reduce human error in this ward.