طراحي و اجراي ابزار ارزيابي سريع وضعيت مستندسازي پزشكان بخش اورژانس

Design and implementation of tools for rapid assessment of the status of documentation of emergency department' physicians

هدف: مستندسازي پرونده توسط پزشكان در بخش اورژانس اهميت به سزايي دارد. زيرا تعيين‌كننده خدمات مورد نياز بيمار در سرويس بعدي مي‌باشد. هدف مطالعه، طراحي و اجراي ابزار مناسب براي بررسي سريع مستندسازي پزشكان در بخش اورژانس بود. روش‌ها: مطالعه حاضر كاربردي و با تركيبي از روش‌هاي كمي و كيفي شامل مطالعه مروري و توصيفي - مقطعي و با روش‌شناسي ابزارسازي در سال 1399 انجام شد. ابتدا مرور جامع منابع در Google Scholar، Pubmed، Web of Scince، Scopus، IranDoc و SIDتا سال 2021 انجام گرديد. شاخص‌هاي مستندسازي پزشكان جهت سنجش روايي صوري و محتوايي در اختيار متخصصين مديريت اطلاعات سلامت، متخصصين طب اورژانس، متخصص پزشكي قانوني و مسئول مديريت اطلاعات سلامت بيمارستان‌ها قرار گرفت. براي پايايي ابزار از ضريب همبستگي درون طبقه (ICC) استفاده گرديد. سپس 230 پرونده اورژانس بيمارستان امام‌رضا(ع) مشهد به ‌صورت تصادفي انتخاب و توسط ابزار پيشنهادي بررسي شد. داده‌ها با نرم‌افزار SPSS تجزيه ‌و تحليل شدند. نتايج: ابتدا ابزاري با 26 شاخص تدوين شد. ضريب همبستگي درون طبقه (ICC) از بررسي آزمون بازآزمون 30 پرونده 0/980 به دست آمد كه قابل ‌قبول بود. از بين شاخص‌ها 17 شاخص امتياز CVI بالاتر از 0/79 و امتياز CVR بالاتر از 0/714 كسب كردند و روايي صوري با امتياز 3/55 به دست آمد، شاخص‌ها شامل درج مهر و امضا، تاريخ و ساعت، تشخيص‌ها و اقدامات، اصلاح مستندات بود. نتيجه بررسي 230 پرونده نشان‌دهنده وضعيت نسبتاً خوب مستندسازي پزشكان اورژانس بود. نتيجه‌گيري: ابزار پيشنهادي امكان بررسي سريع موارد كليدي در مستندسازي پزشكان اورژانس را فراهم مي‌سازد و از روايي و پايايي بالايي برخوردار است، لذا پيشنهاد مي‌شود در بخش اورژانس استفاده گردد.

Aim: Medical record documentation by physicians in the emergency department is very important because it determines the required services of patients in the next step. This study aimed to design and implement appropriate tools for the rapid assessment of physicians' documentation in the emergency department. Methods: The present study was a cross-sectional study. First, a comprehensive review of resources was done in Google Scholar, PubMed, Web of Science, Scopus, Iran doc, and SID until 2021. Physician documentation indicators were provided to health information management specialists, emergency medicine specialists, forensic specialists, and the head of the HIM department in hospitals. Intra-class correlation coefficient (ICC) was used to evaluate face and content validity for instrument reliability. Then, the proposed tool randomly selected and reviewed 230 medical records of Imam Reza (AS) Hospital in Mashhad. Data were analyzed using SPSS 21 software. Results: First, a tool with 26 indicators was developed. Intra-class correlation coefficient (ICC) was obtained from the test of 30 medical records 0.980, which was acceptable. Seventeen indicators had scores higher than 0.79, 0.714, and 3.55 and CVR and face validity, including signature, date and time, diagnoses and procedures, correction of errors. The assessment results of 230 medical records showed a relatively good state of documentation of emergency physicians. Conclusion: The proposed tool allows the rapid assessments of the key index in the documentation of physicians in the emergency department and has high validity and reliability, so it is recommended to be used in the emergency department.