شناسايي و ارزيابي خطاهاي كاركنان مامايي در كوثر به روش رويكرد سيستماتيك پيش‌بيني و كاهش خطاي انساني

IDENTIFICATION an‎d EVALUATION OF MIDWIFERY STAFF ERRORS IN THE KOSAR TRAINING CENTER BY SHERPA METHOD

پيش‌زمينه و هدف: اقدامات مامايي از مراقبت‌هاي مهم و اساسي در خدمات زنان و زايمان محسوب مي‌شود كه در بهبود وضعيت سلامت مادر و نوزاد نقش مهمي دارد. با افزايش نگراني‌هاي جهاني در مورد اقدامات زايماني و اهميت اين فرايند، هرگونه خطاي انساني در اين خصوص غيرقابل‌اغماض است. بنابراين با توجه به ميزان قابل‌توجه مرگ‌ومير و عوارض نامطلوب، كنترل ايمن و مؤثر زايمان موضوعي حساس و مهم است. اين مطالعه باهدف شناسايي و ارزيابي خطاهاي كاركنان مامايي بيمارستان كوثر انجام شد. مواد و روش كار: اين مطالعه توصيفي مقطعي به‌منظور شناسايي و ارزيابي خطاهاي انساني در كاركنان مامايي بيمارستان كوثر قزوين در سال 1397 انجام شد. روش‌هاي مختلفي براي شناسايي، ارزيابي و پيش‌بيني خطاهاي انساني وجود دارد. از اين ميان فن SHERPA يكي از متداول‌ترين روش‌هاي بررسي اين خطاها است. در اين مطالعه 15 نفر از كاركنان بخش مامايي بيمارستان، به‌صورت تصادفي مشاركت داشتند. جمع­آوري داده ­ها با استفاده از مصاحبه و مشاهده مستقيم و نيز بر اساس خطاهاي اتفاق افتاده، اسناد و گزارش­ هاي مكتوب خطاي پزشكي بيمارستان انجام شد. جهت آناليز داده‌ها از نرم‌افزار Excel استفاده شد. يافته‌ها: وظايف اصلي مورد مطالعه پس از آناليز سلسله‌مراتبي، به 68 زيروظيفه تقسيم شد. نهايتاً 65 خطا مربوط به فعاليت‌هاي كاركنان مامايي شناسايي شد كه به ترتيب خطاها از نوع خطاهاي عملكردي 57 درصد، خطاهاي بازبيني 25 درصد، خطاهاي بازيابي 6 درصد، خطاهاي ارتباطي 9 درصد، خطاهاي انتخابي 3 درصد بود. و كمترين آن‌ها، خطاي انتخابي بود. بحث و نتيجه‌گيري: با توجه به اينكه بيشترين درصد خطاهاي اين مطالعه، خطاي عملكردي هست لذا مسئولان بيمارستان بايد توجه بيشتري به اين خطاها داشته و آن را در اولويت ايمني بيمارستان قرار دهند.

Background & Aims: Midwifery activity is one of the most essential cares in obstetrics and gynecology services, which plays an important role in improving maternal and neonatal health. With increasing global concern about the effects of childbirth and the importance of this process, any human error in this regard is non-negligible. Therefore, given the significant mortality and adverse effects, safe and effective delivery control is a critical issue. Materials & Methods: This cross-sectional study was performed to identify and evaluate midwifery staff errors of Kowsar Hospital of Qazvin in 2018. There are various ways to identify, evaluate, and predict human errors. Among these, the SHERPA technique is one of the most common methods to detect these errors. Results: After hierarchical analysis, the main tasks were divided into 68 sub-tasks. Finally, 65 errors were identified for midwifery staff activities (57% action errors, 25% revision errors, 6% retrieval errors, 9% communication errors, and 3% selective errors). Therefore, the highest percentage was the action errors and the least was the selective errors. Conclusion: Hospital authorities should pay more attention to action errors and prioritize these errors in patient safety. It is recommended that appropriate actions be taken to establish a culture of patient safety.