پديد آورندگان :
ﺻﺒﺎغ ﭘﻮر آذرﯾﺎن، ﻫﺎﺟﺮ داﻧﺸﮕﺎه آزاد اﺳﻼﻣﯽ واﺣﺪ ﻋﻠﻮم و ﺗﺤﻘﯿﻘﺎت - داﻧﺸﮑﺪه ﻣﻨﺎﺑﻊ ﻃﺒﯿﻌﯽ و ﻣﺤﯿﻂ زﯾﺴﺖ - ﮔﺮوه ﻣﺪﯾﺮﯾﺖ ﻣﺤﯿﻂ زﯾﺴﺖ، ﺗﻬﺮان، اﯾﺮان , ﻧﯿﮑﻮﻣﺮام، ﻫﺎﻧﯿﻪ داﻧﺸﮕﺎه آزاد اﺳﻼﻣﯽ واﺣﺪ ﻋﻠﻮم و ﺗﺤﻘﯿﻘﺎت - داﻧﺸﮑﺪه ﻣﻨﺎﺑﻊ ﻃﺒﯿﻌﯽ و ﻣﺤﯿﻂ زﯾﺴﺖ - ﮔﺮوه ﻣﺪﯾﺮﯾﺖ ﻣﺤﯿﻂ زﯾﺴﺖ، ﺗﻬﺮان، اﯾﺮان , ﻣﯿﺮي ﻟﻮاﺳﺎﻧﯽ، ﻣﺤﻤﺪرﺿﺎ داﻧﺸﮕﺎه آزاد اﺳﻼﻣﯽ واﺣﺪ ﻋﻠﻮم و ﺗﺤﻘﯿﻘﺎت - داﻧﺸﮑﺪه ﻣﻨﺎﺑﻊ ﻃﺒﯿﻌﯽ و ﻣﺤﯿﻂ زﯾﺴﺖ - ﮔﺮوه ﻣﺪﯾﺮﯾﺖ ﻣﺤﯿﻂ زﯾﺴﺖ، ﺗﻬﺮان، اﯾﺮان
كليدواژه :
خطاي انساني , ارزيابي و مديريت , روش HTA , روش SHERPA , اپراتور واحد فيلتراسيون
چكيده فارسي :
امروزه در بسياري از محيط هاي شغلي با وجود فن آور ي هاي حساس و پيچيده، خطاهاي انساني به دليل منتهي شدن به حوادث ناگوار از اهميت بالايي برخوردار است. به همين دليل جهت محدود ساختن پيامدهاي ناشي از خطاهاي انساني، شناسايي و علت يابي آن ها لازم است.
روش بررسي: مطالعه حاضر از نوع مطالعات توصيفي- تحليلي در سال 1400 ميباشد كه پس از جمع آوري اطلاعات با استفاده از روش مشاهده وظايف و مصاحبه با مسوولين ايمني و اپراتورها 16 وظيفه بحراني تعيين شد، سپس تجزيه و تحليل سلسله مراتبي(HTA) وظايف بحراني صورت گرفت. سپس خطاهاي انساني هريك از وظايف بحراني با روش SHERPA شناسايي شد.
نتايج: با تجزيه و تحليل برگه هاي كاري SHERPA، 181 خطاي انساني شناسايي گرديد. از اين تعداد 154خطا (85%) از نوع عملكردي، 24خطا (13%) چك كردني، 2خطا (1%) ارتباطي و 1خطا (1%) انتخابي طبقه بندي شد.و همچنين بر اساس سطح ريسك تعداد 45 خطا (25 %) با سطح ريسك غير قابل قبول، 20 خطا (11 %) با سطح ريسك نامطلوب، 81 خطا (45 %) با سطح ريسك قابل قبول ولي نياز به تجديد نظر و 35 خطا (19 %)، با سطح ريسك قابل قبول بدون نياز به تجديد نظر ميباشند.
نتيجه گيري: مشهودترين خطاهايي كه در اين واحد مشاهده گرديد، خطاهاي عملكردي بودند. براي كاهش وقوع خطاي شناسايي شده راهكارهاي كنترلي از جمله نصب سيستم پايش آنلاين و آلارم روي فرآيند فيلتريت، خروجي پمپهاي حلال wet، dry ارائه گرديد.
چكيده لاتين :
Nowadays, despite sensitive and complex technologies, Human Error is of great importance in many
work environments due to its unfortunate consequences. For this reason, to limit the impacts of human error, it is
necessary to identify and find the causes.
Method: The present research was a descriptive-analytic study performed in 2021. After collecting information using
the task observation method and interviewing safety officials, unit supervisors, and operators, 16 critical tasks were
determined. Then, hierarchical task analysis (HTA) was performed, and human errors in each critical task were
identified by the SHERPA method.
Results: By analyzing SHERPA worksheets, 181 human errors were identified. Of these, 154 errors (85%) were of
performance type, 24 errors (13%) were visited errors, two errors (1%) were related to communication, and 1 error (1%)
was selected. Also, according to the results of the risk assessment, 45 errors (25 %) were unacceptable, 20 errors (11 %)
were at an adverse risk level, 81 errors (45 %) were acceptable but needed to reconsider, and 35 errors (19 %) were
acceptable without needing to review.
Conclusion: The most obvious errors that occur in the filtration unit of this refinery were related to functional errors.
To reduce the occurrence of the detected error, control solutions such as installing an online monitoring system and
alarm on the filtration process, the output of wet-dry solvent pumps, and the vacuum pump were presented.
