مؤلفه‌هاي كليدي (Key Features) و آزمون مؤلفه‌‌هاي‌ كليدي (Key Feature Problems) چه تفاوتي دارند؟

Is Key Features and Key Features Problems different form each other

ارزيابي و سنجش استدلال باليني (Clinical Reasoning) يكي از مهم‌ترين وظايف دانشكده‌هاي پزشكي در اكثر نقاط جهان است. چندي است آزمون‌هاي استدلال باليني در كشور ما هم مورد توجه قرار گرفته است و در آزمون‌هاي رسمي به كار گرفته مي‌شود. مشاهده شده است در برخي مقالات و فرم‌هاي ارزشيابي دانشگاهي به Key Features (KF) و Key Feature Problems (KFPs) به تنهايي و يا در كنار هم اشاره شده است و اين پرسش را پيش كشيده است كه اين دو چه تفاوتي با هم دارند. از اين رو بر آن شديم كه پاسخ به اين پرسش را در قالب اين نوشتار كوتاه بياوريم. استدلال باليني دربرگيرندۀ فرايندهاي شناختي (Cognitive) است كه در طبابت (Clinical Practice) رخ مي‌دهند، مانند تشخيص، درمان، تدبير و پيش‌آگهي. فرآيند استدلال باليني با جمع‌آوري اطلاعات آغاز مي‌شود. پس از آن پزشك با افزودن تجارب و دانش خود براي حل مسأله طرحي مي‌ريزد و دست به انجام مداخلاتي مي‌زند. لازم به ذكر است كه استدلال باليني مفهومي وسيع است كه شامل تصميم‌گيري باليني و حل مسأله هم مي‌شود اما منحصر به آن نيست(1). مطالعات تجربي نشان داده‌اند استدلال باليني مهارت عام (General) و جهانشمول (Universal) نيست كه بتوان آن را در حل هر مسأله باليني به كار گرفت، بلكه مهارتي است مختص به مورد (Case) يا مسأله باليني كه در صدد حل آن هستيم. به اين پديده وِيژه ‌بود مسأله (Problem Specificity) يا ويژه‌بود زمينه و محتوا (context and content specificity) مي‌گويند(2). بورداژ و پيج (Page و Bordage) براي اولين بار مفهوم مؤلفه‌هاي كليدي (KF) را مطرح كردند. آنها نشان دادند حل هر مسأله باليني به شناسايي و بهره‌گيري از تنها چند عنصر مهم و محوري آن مسأله مرتبط است كه مؤلفه‌هاي كليدي (Key Features) ناميده شد. البته همه يافته‌هاي مهم كه براي تشخيص يا تدبير يك مسأله باليني به كار مي‌آيند الزاما KF نيستند، بلكه يافته‌هايي KF محسوب مي‌شوند كه در حل مسأله باليني چالش‌برانگيزند و در زمان تصميم‌گيري باليني بايد حتماً آنها را لحاظ كرد(2و3). مثلاً در مرد ميانسالي كه با درد و تورم حاد پشت ساق پاي چپ مراجعه كرده است، ريسك فاكتورهاي DVT، سابقۀ زخم پا (جهت بررسي سلوليت)، سابقۀ فعاليت شديد بدني (جهت بررسي پارگي عضلات)، سابقۀ تورم پشت زانو (رد كردن احتمال پارگي كيست بيكر) KF محسوب مي‌شوند چرا كه مي‌توان بر اساس آنها دربارۀ تشخيص نهايي تصميم گرفت، در حالي كه يافته‌هاي مانند تاكي‌كاردي، هموپتيزي، تب، فشار خون بالا مهم اما غيركليدي هستند. از همين رو ناگفته پيداست كه KF نام هيچ آزموني نيست. نظريۀ شرح‌نامۀ بيماري (Illness Script Theory) شرح دقيقي از اين يافته‌هاي كليدي و سنخ آنها مي‌دهد. بر اساس اين نظريه پزشكان براي تشخيص هر بيماري ساختاري از ذهن خود دارند كه شرح‌نامه بيماري ناميده مي‌شود و يافته‌هاي كليدي و اقداماتي كه براي تشخيص و تدبير باليني آن بيماري لازم است در آن وجود دارد. يافته‌هاي كليدي هر شرح‌نامه چند گونه‌اند: يافته‌هاي باليني، ريسك‌فاكتورها و اطلاعات زمينه‌اي (سن و جنس)، اقدامات تشخيص و تدابير باليني(4) ارزيابي مهارت‌هاي تصميم‌گيري باليني با رويكرد KF اولين بار در كنفرانسي در دانشگاه كمبريج در سال 1984 مطرح شد. در سال 1986 سازمان نظام پزشكي كانادا از پيج و بورداژ دعوت كرد تا بر اساس رويكرد مؤلفه‌هاي كليدي، آزمون مناسب و استانداردي براي تصميم‌گيري باليني و جايگزين كردن آن به‌جاي Patient Management Problem (PMP) طراحي كنند(5)، چرا كه آزمون PMP پايايي كمي داشت، نمي‌توانست بين افراد با سطوح مختلف خبرگي افتراق دهد، تمركزش بيش‌تر برجمع‌آوري اطلاعات بود تا تصميم‌گيري باليني مناسب. افزون بر اين، نمرات آزمون PMP ارتباط زيادي با نمرات آزمون‌هاي ارزيابي دانش داشت(6و7). پس از شش سال پژوهش، پيج و بورداژ آزمون مؤلفه‌هاي كليدي Key Feature Problems (KFPs) معرفي كردند كه در آن مهارت استدلال باليني داوطلبان بر اساس تصميم‌گيري مبتني بر مؤلفه‌هاي كليدي (KFs) ارزيابي مي‌شد. در مقايسه با آزمون PMP، در اين آزمون محتوا و حجم هر سؤال و لاجرم زمان پاسخ دادن به آن كاهش پيدا كرده بود و بنابراين آزمون‌دهندگان در زمان يكسان به تعداد سؤال بيش‌تري پاسخ مي‌دادند(5). KFPs به نام‌هاي ديگري چون KFEs), Key Feature Questions (KFQs))key Feature Examinations و KF based tests و هم ناميده مي‌شود. به لحاظ نظري، هر سؤالي كه تمركز آن بر مؤلفه‌هاي كليدي است را مي‌توانKFQ يا واجد رويكرد مؤلفه‌هاي كليدي (KF approach) ناميد. به عبارتي اطلاق نام KFQs به يك آزمون بر اساس رويكرد آزمون و نه شكل (فرمت) آن است. يعني حتي يك آزمون OSCE هم مي‌تواند بر اساس مؤلفه‌هاي كليدي (KFs) سناريوهاي باليني طراحي شود، ولي در عمل عموماً عنوان KFQ به آزموني نوشتاري يا كامپيوتري اطلاق مي‌شود كه در آن يك سناريوي كوتاه حاوي مؤلفه‌هاي كليدي و غيركليدي مطرح مي‌شود كه داوطلب بايد بر اساس آن دست به تصميم‌گيري باليني بزند مثلاً براي تشخيص نياز به چه يافته‌هاي كليدي داريد، براي تدبير باليني بيمار كدام اقدامات در اولويت است و پرسش‌هايي از اين دست. جواب اين سؤالات گاه پاسخ‌هاي كوتاه است و گاهي بايد از يك سياهه (ليست) انتخاب شوند. پژوهش‌هاي مختلف نشان داده‌اند كه اين آزمون روايي و پايايي قابل قبولي دارد(1). پس در مجموع مي‌توان از رويكرد KF Approach و آزمون KF سخن گفت و اين انگاره كه KF و KFPs دو آزمون متفاوت هستند، نادرست است.

no abstract.