پديد آورندگان :
اديب حسامي، عبدالناصر دانشگاه علوم پزشكي اروميه - دانشكده بهداشت - گروه مهندسي بهداشت حرفه اي، اروميه، ايران , قهرماني، ابوالفضل دانشگاه علوم پزشكي اروميه - دانشكده بهداشت - گروه مهندسي بهداشت حرفه اي، اروميه، ايران , محبي، ايرج دانشگاه علوم پزشكي اروميه - مركز تحقيقات عوامل اجتماعي مؤثر بر سلامت - مركز طب كار، اروميه، ايران
كليدواژه :
خطاها , وظيفه , كاهش خطر , آموزش , سيمان
چكيده فارسي :
مقدمه: با وجود پيشرفت روزافزون روش‌هاي كنترلي و اتوماسيون در فرايندهاي صنعتي، احتمال خطاي انساني و وقوع حوادث در فرايندهاي مذكور وجود دارد. بنابراين، پژوهش حاضر به منظور شناسايي خطاي انساني و ارايه راهكارهاي كنترلي جهت كاهش آن‌ها با استفاده از رويكرد سيستماتيك پيش‌بيني و كاهش خطاي انساني (Systematic Human Error Reduction and Prediction Approach يا SHERPA) در اتاق كنترل يك شركت توليد سيمان انجام گرفت.
روش‌‌ها: در اين مطالعه توصيفي كه به صورت مقطعي انجام شد، داده‌هاي لازم از طريق مشاهده وظايف، بررسي اسناد و مدارك فني و مصاحبه جمع‌آوري گرديد. تجزيه و تحليل سلسله مراتبي وظايف (Hierarchical task analysis يا HTA) براي وظايف شناسايي شده انجام و خطاهاي انساني هر يك از وظايف بحراني با SHERPA بررسي شد. در پايان، راهكارهاي كنترلي به منظور كاهش خطر خطاهاي شناسايي شده ارايه گرديد.
يافته‌ها: در تحقيق حاضر، 9 وظيفه اصلي و 103 زيروظيفه براي اپراتورهاي اتاق كنترل شناسايي شد. نتايج SHERPA نشان داد كه از 204 خطاي انساني شناسايي شده، 1/45 درصد عملكردي، 3/35 درصد بازيابي، 3/11 درصد ارتباطي، 44 درصد بازديد و 9/3 درصد انتخابي بود. بيشتر سطح خطرات برآورده شده به ترتيب از نوع C2 (55 مورد)، C3 (32 مورد)، D2 (30 مورد) و كمترين آن‌ها به ترتيب از نوع E1 (1 مورد)، B1 (2 مورد) و C4 (3 مورد) گزارش گرديد.
نتيجه‌گيري: بيشترين خطاي شناسايي شده مربوط به خطاهاي عملكردي و بازيابي بود. آموزش اثربخش اپراتورها، وجود سيستم‌هاي نظارتي، استفاده از سيستم‌هاي هوشمند كنترلي، دستورالعمل‌هاي مؤثر و اقدامات كنترلي مناسب، مي‌تواند بروز خطاهاي انساني منجر به حوادث ناگوار را به ميزان قابل ملاحظه‌اي كاهش دهد.
چكيده لاتين :
Background: Despite the advancement of control mechanisms and automation in industrial processes, there is still the chance of human error and accidents. As a result, this study was conducted in the control room of a cement company to identify human errors and propose control methods to reduce them using the Systematic Human Error Reduction and Prediction Approach (SHERPA).
Methods: The data for this cross-sectional descriptive study were gathered through task observation, reviewing technical documentation, and interviews. For the selected tasks, a hierarchical task analysis (HTA) was done, and the human errors of each critical task were assessed using SHERPA. Finally, control methods for reducing the risk of identified errors were proposed.
Findings: In this study, 9 main tasks and 103 sub-tasks were assigned for the control room operators. The results of the SHERPA showed that out of 204 identified human errors, 45.1% were functional, 35.3% retrieval, 11.3% communication, 44% checking, and 9.3% were selection errors. C2 (55 cases), C3 (32 cases), and 2D (30 cases) had the highest risk levels, whereas 1E (1 case), 1B (2 cases), and 4C (3 cases) had the lowest.
Conclusion: The most common errors were those relating to performance and retrieval. Operator training, monitoring systems, smart control system utilization, effective instructions, and suitable control measures can help to significantly reduce the number of human errors that result in accidents.
