بررسي كمي ميزان تكميل و رعايت مولفه‌هاي قانوني پرونده‌هاي پزشكي بيماران بستري در بيمارستان‌هاي منتخب شهر مشهد در سه ماهه اول سال 1397

مقدمه: در نظام سلامت، پرونده پزشكي داراي كاربردهاي مختلفي نظير پيگيري مراقبت، آموزش، پژوهش، حمايت از بيمار، پزشكان و مراكز بهداشتي درماني و همچنين ارزيابي خدمات سلامت مي باشد. مستندسازي ضعيف پرونده پزشكي مي تواند به كيفيت پايين مراقبت و تحليل ها منجر شود. اين مطالعه با هدف بررسي كمي اطلاعات پرونده پزشكي بيماران بستري در بيمارستان هاي منتخب شهر مشهد در سه ماهه اول سال 1397 انجام شده است.مواد و روش‌ها: در اين مطالعه توصيفي 442 پرونده پزشكي از چهار بيمارستان آموزشي دانشگاه علوم پزشكي مشهد در سه ماه اول 1397 بررسي گرديد. جمع آوري اطلاعات با استفاده از چك ليست محقق ساخته در دو بخش (بررسي كامل بودن و خوانايي و بررسي مولفه هاي قانوني) در 9 فرم اصلي پرونده انجام گرفت. داده ها با استفاده از نرم‌افزار اكسل با روش‌هاي آمار توصيفي تجزيه و تحليل شدند.يافته‌ها: يافته ها نشان داد كه بيشترين ميزان ثبت در فرم هاي مراقبت بعد عمل، دستورات پزشك و بيهوشي و كمترين ميزان ثبت در فرم هاي شرح حال، پذيرش و خلاصه ترخيص بود. فرم هاي جراحي شامل گزارش عمل، مراقبت بعد از عمل، مراقبت قبل از  عمل نسبت به بقيه فرم ها خواناتر و فرم هاي دستورات پزشك و گزارش پرستاري خوانايي كمتري داشتند. بررسي مولفه هاي قانوني نشان داد 65/58درصد فرم ها به زبان فارسي و 72/51 درصد بصورت دستي ثبت شده بودند. نتيجه‌گيري: ارتقاي كيفيت داده ها و مستندسازي براي گروه درمان، استمرار درمان و ايمني بيمار در مراكز درماني از اهميت زيادي برخوردار است. در نهايت افزايش آگاهي نسبت به اهميت كامل بودن پرونده هاي پزشكي، طراحي مناسب فرم ها جهت درج داده ها، نظارت بر تكميل پرونده ها، بررسي مستمر عوامل مؤثر بر تكميل فرم ها، برنامه ريزي و پياده سازي طرح عملياتي بهبود مستندسازي را مي توان به عنوان راهكارهاي پيشنهادي توصيه نمود.