كيفيت مستندسازي پرونده‌هاي پزشكي و صحت كدگذاري ICD-10 در مقابل ICD-11

مقدمه: كدگذاري باليني فرايندي پيچيده بوده و مستعد خطاست. بنابراين، كدگذاري باليني صحيح مستلزم مستندسازي باكيفيت پرونده پزشكي است. اين مطالعه با هدف شناسايي كيفيت مستندسازي پرونده‌هاي پزشكي و صحت كدگذاري ICD-10 و ICD-11 انجام شد. روش ها: پژوهش حاضر از نوع كاربردي بود كه با روش توصيفي- مقطعي در سال 1401 انجام شد. 500 پرونده از مجموع 11638 پرونده بيماران پذيرش‌شده در سال 1399 با تشخيص انواع مصدوميت‌ها، مسموميت‌ها و ساير پيامدهاي علل خارجي در بيمارستان آموزشي شهيد محمدي شهر بندرعباس انتخاب شد. ابزار گردآوري داده چك‌ليست بود كه بررسي صحت كدگذاري و نقايص مستندسازي پرونده‌ها در دو مرحله انجام شد و داده‌ها با استفاده از آمارهاي توصيفي در نرم‌افزار  SPSS تحليل شد. يافته ها: تعداد كدهاي تخصيص داده‌شده به پرونده‌هاي موردبررسي بر اساس سيستم‌هاي طبقه‌بندي ICD-10 و ICD-11 به ترتيب 1673 و 1468 بود. اكثر پرونده‌ها (98 درصد) داراي حداقل يكي از انواع خطاهاي بزرگ يا كوچك، 23 درصد فقط خطاي بزرگ، 46 درصد فقط خطاي كوچك و 31 درصد داراي هر دو نوع خطاي كدگذاري با ICD-10 بود. علاوه بر اين، در ICD-10 و ICD-11 به ترتيب 81 و 26 درصد پرونده‌ها حاوي اطلاعات كافي براي توصيف كامل يا نسبتاً كامل كد بود. نتيجه‌گيري: نقايص مستندسازي پرونده‌هاي پزشكي جهت كدگذاري با ICD-11 نسبت به ICD-10 بيشتر بود. تدوين دستورالعمل‌هاي مدون مستندسازي متناسب با ICD-11، استفاده از قالب‌هاي آماده و يادآورها و ارائه بازخورد نتايج مستندسازي به ارائه‌دهندگان مراقبت سلامت جهت بهبود كيفيت مستندسازي و استفاده از ابزارهاي حمايتي كدگذاري خودكار، مميزي كدگذاري و آموزش مستمر به كدگذاران پيشنهاد مي‌گردد.