شناسايي و ارزيابي خطاهاي انساني گروه بهره‌برداري ايستگاه‌هاي تقليل فشار شركت گاز استان اصفهان به روش SPEAR

مقدمه: بروز حوادث در تأسيسات انتقال و توزيع گاز طبيعي به‌ويژه ايستگاه‌هاي تقليل فشار گاز كه در مجاورت مناطق مسكوني و صنعتي مي‌باشند، پيامدي فاجعه‌بار در سال‌هاي اخير داشته است. بر اساس گزارشات آناليز حوادث فاكتورهاي انساني از علل ريشه‌اي حوادث در سيستم انتقال و توزيع گاز طبيعي تعيين شده است. ازاين‌رو، اين مطالعه با هدف آناليز وظايف بحراني و ارزيابي خطاهاي گروه بهره‌برداري ايستگاه‌هاي تقليل فشار گاز شهري شركت گاز استان اصفهان انجام گرديد. روش كار: در اين مطالعه توصيفي-مقطعي، ارزيابي سيستماتيك خطاها با استفاده از روش SPEAR و راهنماي SCTA در ايستگاه‌هاي تقليل فشار انجام گرفت. در ابتدا، غربالگري و ارزيابي وظايف بحراني انجام و در مرحله بعدي در قالب روش SPEAR، آناليز سلسله‌مراتب وظايف بحراني با روش HTA ترسيم و شرايط به وجود آورنده خطاها شناسايي گرديد. در مرحله بعدي، خطاها بر مبناي روش PHEA ارزيابي و نهايتاً راهكارها و پيشنهادات مديريت خطاها در سه سطح ارتقاء دستورالعملي، تجهيزاتي و آموزشي ارائه گرديد. يافته ها: نتايج حاصل از اين مطالعه نشان داد كه از مجموع 23 وظيفه اصلي و 164 زير وظيفه شناسايي‌شده،12 وظيفه بحراني مي‌باشند. حدود 67 درصد داراي پتانسيل بالا براي وقوع حوادث، 25 درصد اولويت متوسط و 8 درصد اولويت پايين داشتند. همچنين 134 خطا شناسايي شدند كه بيشترين خطاها مربوط به خطاهاي عملكردي (42/53 درصد) و خطاهاي بازديدي (39/55 درصد) بود. خطاهاي تبادل اطلاعات، بازيابي و انتخاب به ترتيب 8/96، 5/22 و 3/74 درصد فراواني را داشتند. نتيجه گيري: بيشترين درصد فراواني از نوع خطاهاي عملكردي و بازديدي بودند. بر اساس نتايج ارزيابي شرايط ايجادكننده خطا مي‌توان از راهكارهاي متناسب «با نوع خطاهاي پيش‌بيني‌شده» از قبيل تهيه دستورالعمل‌هاي استاندارد، برنامه آموزشي مدون، كنترل عوامل زيان‌آور محيطي، ارتقاء تجهيزاتي و رفع نقص‌هاي فرايندي براي مديريت هدفمند خطاها استفاده كرد.