نظارت هوشمند در بيمه‌ سلامت از ديدگاه نظريه‌ نمايندگي و مسائل كنترلي

پيشينه و اهداف: سازمان‌ها بدون وجود سيستم نظارتي مؤثر، در تحقق مأموريت‌هاي خود موفق نيستند و نمي‌توانند از منابع خود به‌درستي استفاده كنند. ماهانه ميليون‌ها تراكنش بيمه‌ سلامت انجام مي‌‌شود. هريك از اين تراكنش‌ها بايد از دو جهت واقعي بودن و بر مبناي علمي بودن بررسي شوند. بررسي اين حجم از تراكنش، كشف خطاها و كژرفتاري‌‌ها و همچنين جلوگيري از وقوع آن‌ها، مستلزم نظارتي هوشمند است. مدلي كه به‌صورت كل‌نگر و با در نظر گرفتن ذي‌نفعان اصلي بيمه‌ سلامت بتواند نظارت هوشمند را براي آن فراهم كند پيش ‌از اين ارائه نشده است. هدف از اين پژوهش طراحي مدل نظارت هوشمند در بيمه‌ سلامت است.روش‌شناسي: در اين پژوهش با استفاده از نظريه‌ نمايندگي، الگوهاي كنترلي مورد نياز سازمان براي تعامل در شبكه‌ تجاري شناسايي شدند. اين كار با استفاده از روش پژوهش طراحي اقدامي تفصيلي با انجام دو چرخه‌ تشخيص و چهار چرخه‌ طراحي در سازمان بيمه‌ سلامت ايران انجام شد. در چرخه‌ نخست تشخيص و مفهوم‌سازي مسئله با استفاده از نگاشت نظام‌مند، مفاهيم و موضوعات نظارت در بيمه‌ سلامت دسته‌بندي گرديد. در چرخه‌ دوم به‌منظور شناسايي وضعيت موجود سازمان و مسائل و مشكلات، 24 مصاحبه به استفاده از روش گلوله برفي انجام شد.يافته‌ها: در اين پژوهش با بسط الگوهاي كنترلي براساس نظريه‌ نمايندگي در بيمه‌ سلامت، مسائل كنترلي ويژه‌ اين حوزه را مشخص مي‌كند و سازوكار‌‌هاي كنترلي براي حل اين مسائل را پيشنهاد مي‌دهد. همچنين مدل ارائه‌شده به‌ويژه براي سازمان‌هاي بيمه‌ سلامت پايه، چارچوب معيارهاي پيامدي و فرايندي براساس ذي‌نفعان بيمه‌ سلامت فراهم مي‌‌كند كه مي‌تواند مبناي كار بخش نظارت قرار گيرد. دسته‌بندي موضوعات نظارت در بيمه‌ سلامت، شاخص‌هاي پيامدي و فرايندي با تمركز بر بيمه‌شدگان و تأمين‌كنندگان خدمات سلامت و مدل پنج‌لايه‌اي نظارت هوشمند بيمه‌ سلامت از دستاوردهاي اين مطالعه است.نتيجه‌گيري: اين پژوهش با تهيه‌ چارچوب معيارهاي فرايندي و پيامدي بيمه‌ سلامت پايه، كنترل و نظارت براساس نظريه‌ سازمان و فرايند نظارت را فراهم مي‌كند. افزايش كارآمدي و اثربخشي اين سازمان كه در نتيجه‌ مديريت و نظارت مؤثر‌‌ و هوشمند به وجود مي‌آيد تأثيري مستقيم بر بهبود نظام سلامت و شاخص‌هاي توسعه‌‌اي كشور دارد. مدل پژوهش حاضر با اضافه كردن انباره‌ دانش، علاوه‌بر انباره‌ داده، پوشش انواع دانش را ميسر مي‌كند و انواع معيارهاي مختلف نظارتي را نيز دربرمي‌‌گيرد. مزيت مدل ارائه‌شده، ايجاد چارچوبي براي تصميم‌‌گيري بهتر در تمام سازمان‌ها با تلفيق مفاهيم انباره‌ داده، استخراج دانش، انباره‌ دانش و پورتال دانش است. مدل ارائه‌شده به‌ويژه براي سازمان‌هاي بيمه‌ سلامت پايه، چارچوب معيارهاي پيامدي و فرايندي براساس ذي‌نفعان بيمه‌ سلامت فراهم مي‌‌كند كه مي‌‌تواند مبناي كار بخش نظارت قرار گيرد. از فهرست شاخص‌هاي به‌دست‌آمده در اين پژوهش مي‌‌توان با هماهنگ‌‌سازي و تكميل در برنامه‌ مديريت استراتژيك سازمان استفاده كرد.