نگاهي بر وضعيت بيمه هاي سلامت در ايران

فرايند تأمين مالي نظام سلامت شامل جمع آوري، تجميع و مديريت منابع مالي به منظور خريد خدمات سلامت است. تأمين مالي پايدار نظام سلامت يك ضرورت براي دستيابي به پوشش همگاني سلامت در ايران است. تامين مالي خدمات سلامت در ايران توسط منابع چندگانه شامل پرداخت مستقيم از جيب، بودجه دولتي، ماليات عمومي، بيمه درماني و كمك هاي بشردوستانه انجام مي شود. ناكارآمدي در سيستم هاي بيمه درماني موجب افزايش پرداخت مستقيم از جيب و نهايتا هزينه هاي كمرشكن شده است. بر اساس نتايج پيمايش هزينه- درآمد خانوار در سال 1396 حدود 17 درصد از جمعيت با صرف بيش از 10 درصد از كل هزينه هاي مصرفي خود براي سلامت با هزينه هاي كمرشكن مواجه شده اند كه 75 درصد مواجهه با هزينه هاي كمرشكن سلامت (معادل با 13 درصد از جمعيت) تنها به علت داشتن هزينه هاي پرداخت از جيب براي دريافت خدمات درماني بوده است.(1) از بعد پوشش بيمه سلامت در سال 1389، 84 درصد از كل جمعيت ايران تحت پوشش طرح هاي مختلف بيمه قرار گرفتند و بيمه درماني تكميلي نيز شامل 20 درصد كل جمعيت كشور بود.(2) داده هاي آماري از منابع مختلف نشان مي دهد كه پس از اصلاحات اخير در نظام درماني كه با عنوان طرح تحول سلامت در سال 1393 راه اندازي شد، بيش از 90 درصد جمعيت تحت پوشش بيمه درماني قرار گرفتند، اما خدمات تحت پوشش كامل مزاياي بيمه اي نبوده و فقط شامل خدمات بستري بود و نه خدمات سرپايي. به علاوه اينكه رايگان بودن سهم بيمه شده موجب افزايش مخاطره اخلاقي از سوي بيماران و تقاضاي القايي از سوي ارائه كنندگان مي شد. در نهايت اين طرح به دليل عدم پايداري منابع متوقف شد. از معايب اين نوع بيمه مي توان به موارد زير اشاره كرد: همه افراد بدون هيچ محدوديتي مي توانند در اين بيمه ثبت نام كنند؛ حق بيمه بسيار ناچيز و در حد قابل اغماض است بنابراين به عنوان بيمه محسوب نمي شود زيرا انباشت ريسك- كه از خصوصيات اصلي صنعت بيمه است- در آن اتفاق نمي افتد. همچنين با توجه به اينكه در اين نوع بيمه افراد زيادي تحت پوشش قرار مي گيرند به دليل محدوديت منابع، عمق و سطح پوشش خدمات كاهش مي يابد. در اين نوع بيمه، تامين مالي از طرف دولت است و هيچ ارزيابي براي افراد وجود ندارد و به نوعي يك صندوق حمايتي يا بسته حمايتي است بنابراين ممكن است تداوم نداشته باشد همان گونه كه بعد از طرح تحول سلامت در مقطعي از زمان متوقف شد. از سوي ديگر اگر چه ماده 10 قانون بيمه عمومي در ايران به تعيين دامنه و خدمات پزشكي و داروها اشاره دارد؛ (3) اما هيچ معياري براي ارزيابي بسته هاي تحت پوشش وجود ندارد و علي رغم اينكه هدف UHC افزايش تعداد و تنوع خدمات براي بيماران است، با اين وجود همچنان بسياري از خدمات براي بيماري هاي خاص، مراقبت هاي تسكين دهنده و غيره با بيمه پايه پوشش داده نمي شوند و نيز، برخي از خدمات مانند خدمات دندانپزشكي و اپتومتري به عنوان لوكس گرايي در نظر گرفته شده و تحت پوشش بيمه پايه قرار نمي گيرند. براي تحقق پوشش همگاني سلامت و بهبود پيامدها، سياست گذاران بايد عوامل مختلف را از بعد عرضه و تقاضا مد نظر قرار دهند. از بعد عرضه (گسترش زيرساخت ها، منابع انساني و خدمات بهداشتي) و از بعد تقاضا (افزايش پوشش بيمه درماني، گسترش مزاياي بيمه، كاهش ميزان مشاركت افراد در پرداخت هزينه ها با استفاده از روش هاي پرداخت با سقف معين نظير سرانه و پرداخت مبتني بر كيفيت) مي تواند موثر باشد. همچنين وجود سامانه هاي اطلاعاتي جامع و شفاف به ويژه سامانه شناسايي گروه هاي آسيب پذير و كم درآمد مي تواند كمك زيادي به اجراي موفق پوشش همگاني سلامت كند. در نهايت طراحي مشوق هاي مالي و غير مالي مناسب نيز مي تواند منجر به افزايش رضايت مندي متخصصان و كاركنان بخش سلامت شود.