شناسايي و ارزيابي خطاي انساني در اتاق كنترل واحد بازيافت گوگرد پالايشگاه نفت تهران به روش (HEIST (1386

(Identification and Assessment of Human Errors in SRP Unit of Control Room of Tehran Oil Refinery Using HEIST Technique(2007

مقدمه: دستيابي انسان به انواع انرژي‌هاي نوين و هم‌زمان با آن توسعه فن‌آوري‌هاي حساس و پيچيده، روز به‌روز نقش عنصر انساني در كنترل و هدايت سيستم‌ها را پررنگ‌تر كرد. امروزه در بسياري از محيط‌هاي شغلي نظير صنايع هسته‌اي، نظامي و شيميايي بروز يك خطاي انساني مي‌تواند به حادثه‌اي فاجعه‌بار منتهي شود كه حوادث زيادي در نقاط مختلف جهان شواهدي بر اين مدعاست، به‌همين دليل هدف اين پژوهش شناسايي و ارزيابي خطاهاي انساني قابل پيش بيني در اتاق كنترل واحد بازيافت گوگرد پالايشگاه نفت با استفاده از روش HEIST مي باشد. مواد و روش‌ها: مطالعه حاضر، مطالعه موردپژوهي از نوع پژوهش كيفي بود كه به‌منظور شناسايي و ارزيابي خطاهاي انساني در اتاق كنترل واحد بازيافت گوگرد پالايشگاه نفت (شامل13 نفر) انجام شد. با كمك سرپرست واحد، مشاهده مستقيم فعاليت‌ها و اسناد و مصاحبه فردي آن دسته از وظايفي كه مستعد به ايجاد حادثه بودند شناسايي شده و با استفاده از روش تجزيه و تحليل وظايف شغلي سلساه مراتبي (H.T.A) آناليز شدند و نتايج آن در قالب چارت‌هاي H.T.A ارايه شد. انواع خطاهاي انساني ممكن در مراحل كاري وظايف شناسايي‌شده با استفاده از روش HEIST و با درنظر داشتن عوامل موثر بر عملكرد كاربر نظير تعامل با نشان‌گرها وكنترل‌گرها، سازماندهي شغل وپيچيدگي وظيفه شناسايي شد و انحراف هركدام از وضعيت طبيعي با استفاده از يك مجموعه كلمات راهنما مشخص شدند و اطلاعات حاصل وارد برگه‌هاي كار HEIST شد تا علل سيستميك و روا‌ن‌شناختي خطاها مشخص شوند. يافته‌ها: بر اساس تجزيه وتحليل برگه‌هاي كار HEIST ، 219 خطا شناسايي گرديدكه 47 مورد آن مربوط به اجراي نادرست روش و اجراي روش اشتباه، 32 مورد مربوط به اجرا نشدن روش در زمان مناسب بود و 26 مورد در خصوص تعامل كاربر با علايم و نشان‌گر ها بود. بحث: يافته‌هاي به‌دست‌آمده نشان داد در شرايط اضطراي، روش انتخابي براي مقابله با حوادث به‌طور صحيح اجرا نمي‌شده و يا روش اشتباهي اجرا مي‌گرديد و يا روش درست انتخاب مي‌شده ولي به‌موقع اجرا نمي‌شد كه اين خطاها به‌علت در دسترس نبودن دستورالعمل‌هاي مكتوب و يا عدم آموزش دستورالعمل‌هاي مناسب و نحوه اجراي به‌موقع آن بود، همچنين خطا در خصوص تعامل با علايم و نشان‌گر ها به‌علت در سرويس نبودن نشان‌گر ها و وجود نقص فني در آن‌ها بود.