تاثير آموزش بر ميزان رعايت اصول تشخيص‌نويسي در دستياران دانشگاه علوم پزشكي كاشان

The Effect of Educational Intervention on Medical Diagnosis Recording among Residents in Kashan University of Medical Sciences

مقدمه: بررسي‌ها نشان مي‌دهد كه به كارگيري مداخلات متفاوت مانند آموزش مي‌تواند در بهبود ميزان مستند‌سازي و كاهش پرونده‌هاي ناقص موثر واقع گردد. از آنجا كه پزشكان نقش كليدي در مستند‌سازي پرونده پزشكي ايفا مي‌كنند پژوهشگران بر آن شدند كه تاثير مداخله آموزشي را بر ميزان رعايت اصول تشخيص‌نويسي دستياران دانشگاه علوم پزشكي كاشان مورد ارزيابي قرار دهند. روش‌ها: اين مطالعه نيمه تجربي در سال 1389 بر روي 19 دستيار تخصصي (داخلي، جراحي و زنان و زايمان) دانشگاه علوم پزشكي كاشان انجام شد. در يك كارگاه 5 ساعته اصول تشخيص‌نويسي پرونده‌هاي پزشكي در حوزه بيماري‌هاي جراحي، زايمان و داخلي به دستياران آموزش داده شد. به ازاي گروه‌هاي مختلف دستياران، 5 پرونده پزشكي در دو دوره قبل و بعد از مداخله بر اساس چك‌ليستي، طبق اصول ثبت اطلاعات تشخيصي در گروه‌هاي مختلف دستياران، مورد سنجش قرار گرفت. داده‌ها با استفاده از آزمون t-test و و?لكاكسون تجزيه و تحليل گرديد. نتايج: بر اساس نتايج مطالعه وضعيت ثبت تشخيص‌هاي زايمان با اجراي مداخله آموزشي تغييري نداشته است همچنين وضعيت ثبت علت زمينه‌اي و تظاهرات باليني توسط دستياران تخصصي داخلي و جراحي قبل و بعد از آموزش نيز تفاوت معناداري نشان نداد (285/0p=) و (584/0p=). بنابراين وضعيت ثبت تشخيص‌هاي سه گروه دستياران داخلي، جراحي و زنان و زايمان قبل و بعد از مداخله آموزشي تغيير قابل توجهي را نشان نمي‌دهد. نتيجه‌گيري: اجراي مكانيسم آموزشي در قالب كارگاه به تنهايي تاثيري بر ارتقاي اصول تشخيص‌نويسي در پرونده‌هاي پزشكي توسط دستياران ندارد. با توجه به اين نتيجه اين مطالعه و نتايجي كه از ساير مطالعات به دست آمده است براي داشتن يك پرونده پزشكي كامل، صحيح و با كيفيت بايد راه‌كارهاي موثرتر از جمله همكاري سه مولفه اصلي مديريت، متخصصان مديريت اطلاعات بهداشتي درماني و ارايه‌‌دهندگان مراقبت در نظر گرفته شود. بنابراين بر نظارت بر رعايت موازين به موازات آموزش تاكيد مي‌گردد.

Introduction: Studies indicate that using interventions including education may improve medical record documentation and decrease incomplete files. Since, physicians play a crucial role in medical record documentation, the researchers aimed to examine the effect of educational intervention on observing principles of medical diagnosis recording among residents in Kashan University of Medical Sciences. Methods: This quasi-experimental study was conducted in 2010 on 19 specialty residents (from internal medicine, obstetrics and gynecology, and surgery) in Kashan University. During a 5-hour workshop, guidelines for recording diagnostic information related to surgery, obstetrics and internal medicine were taught. Before and after the intervention, five medical records from each resident were assessed using a checklist which was designed based on diagnostic information related to each discipline. Data were analyzed through paired t and Wilkoxson test. Results: There was no improvement in recording obstetric diagnoses (type of delivery, place of delivery, outcome of delivery, complication of delivery) after the training. Also training did not have any effect on documentation of underlying cause and clinical manifestations of diseases by internal medicine residents and surgery residents (P=0.285 and P=0.584). Conclusion: Administering an educational intervention alone did not improve recording of diagnosis among residents. It seems that to have complete, accurate and high quality medical recording requires interaction we should consider other solutions, including three main key components, namely, management, health information management professionals and health care providers. Therefore, developing such an interaction is recommended.