ميزان رعايت اصول تشخيص نويسي در پرونده‌هاي پزشكي بيماران بستري با تشخيص شكستگي بيمارستان مطهري اروميه

The Rate of Adherence to Principles of Diagnosis Recording in Medical Records of Patients with Fractures Admitted to Urmia Motahari Hospital

مقدمه: پرونده‌ي پزشكي بيمار مهم‌ترين منبع براي تحقيقات،آموزش پزشكي و مراجع قضايي به شمار مي‌رود و عملكرد پزشك به عنوان سرپرست تيم درماني در مورد ثبت دقيق و صحيح اطلاعات، حايز اهميت مي‌باشد. ثبت كامل تمام موارد شكستگي در شرح تشخيص لازم و ضروري است. از اين‌رو تحقيق حاضر به منظور تعيين ميزان رعايت اصول تشخيص نويسي در پرونده‌هاي پزشكي بيماران بستري به علت شكستگي در بيمارستان شهيد مطهري اروميه انجام گرفت. روش بررسي: اين پژوهش از نوع توصيفي- مقطعي بود و بر روي پرونده‌ي بيماران بستري دچار شكستگي در سال 1386 بيمارستان شهيد مطهري دانشگاه علوم پزشكي اروميه انجام شد. تعداد 400 پرونده‌ي بيماران بستري دچار شكستگي به روش نمونه‌گيري تصادفي انتخاب گرديد، سپس ثبت يا عدم ثبت اطلاعات مورد نياز شامل محل آناتوميك، نوع، شكل، علت خارجي و جراحات همراه شكستگي در چك ليستي كه روايي و پايايي آن مورد تاييد صاحب‌نظران قرارگرفته بود، جمع‌آوري گرديد و نتايج به صورت جداول فراواني ارايه گرديد. يافته‌ها: بيشترين ميزان ثبت مربوط به محل يا موضع شكستگي (25/91 درصد) و كمترين ميزان ثبت مربوط به شكل شكستگي (7 درصد) بود. در هيچ پرونده‌اي همه‌ي موارد نوع، شكل، محل، علت و جراحات همراه شكستگي در شرح تشخيص نوشته نشده بود و فقط در 25/1 درصد از پرونده‌ها، 4 مورد از موارد شكستگي به طور كامل در پرونده ثبت شده بود. نتيجه‌گيري: ثبت ناقص تشخيص نهايي توسط پزشكان، يكي از مشكلات مهم مستندسازي است. پرونده ‌نويسي يكي از مسووليت‌هاي مهم پزشك و كادر درماني است، اما نتايج به دست آمده نشان مي‌دهد كه اين مسووليت جدي گرفته نشده است. برگزاري كارگاه‌هاي آموزشي براي پزشكان و برقراري پشتوانه‌هاي اجرايي مي‌تواند ميزان رعايت اصول مستندسازي در پرونده‌‌‌‌هاي بيماران را ارتقا دهد. واژه‌‌هاي كليدي: مستندسازي؛ مدارك پزشكي؛ بيماران بستري؛ شكستگي استخوان.

Introduction: A patientʹs medical record is the most important source for medical research, education and law. The physicianʹs role, as the head of the medical team, in registration of accurate information of diagnoses, orders and observations is of utmost importance. This research aimed to determine the rate of adherence to principles of diagnosis recording in medical records of patients with fractures hospitalized at Urmia Motahari Hospital. Methods: This cross-sectional survey was conducted on the records of patients admitted to Urmia Motahari Hospital with a final diagnosis of fracture in 2007. A sample size of 400 records was selected randomly. A checklist was used to determine whether or not the necessary information was recorded. The checklist, the validity and reliability of which have been confirmed, included anatomic site, type, shape (closed or open), external cause and fracturerelated injuries. The results were shown as frequency tables. Results: Based on our results, the most recorded item was the site of fracture (97.25%) and the lowest was the shape of fracture (7%). None of records included all items. In addition, only 1.25% of the records contained 4 items. Conclusion: Incomplete recording of final diagnosis in the patientʹs record is one of the main problems of documentation. Chart writing is one of the most important responsibilities of physicians and medical teams, which, according to our results, is not taken seriously. Chart writing can be improved by workshops. Establishment of rules for documentation can also increase the adherence to principles of documentation. Keywords: Documentation; Medical Records; Inpatient; Fracture; Bone.