استانداردسازي عناصر اطلاعاتي در پرونده شنوايي‏شناسي و ارايه الگوي مناسب براي ايران

Standardization of data elements of audiology records: a suitable model for Iran

زمينه و هدف: ارايه مراقبت بهداشتي مطلوب بدون اطلاعات وضعيت فعلي و قبلي بيمار ممكن نيست. پرونده بيمار نشان مي‏دهد خدمات توسط چه كسي، چه زماني، كجا و چگونه انجام گرفته است. به فرايند ثبت كامل اطلاعات مراقبت و درمان بيمار مستندسازي گويند. هدف اين پژوهش تعيين عناصر اطلاعاتي ضروري در پرونده شنوايي‏شناسي و ارايه الگو در ايران است. روش بررسي: در يك پژوهش كاربردي از نوع مطالعات توصيفي‏ـ‏تطبيقي كه در سال‏هاي 89-1388 انجام شد، با استفاده از فرم‏هاي مستندسازي داخلي و خارجي، چك ليستي شامل عناصر اطلاعاتي قابل ذكر در پرونده شنوايي‏شناسي تهيه و با استفاده از روش دلفي به نظرسنجي گذاشته شد. با توجه به ليست سازمان نظام پزشكي، نظرخواهي در بين شنوايي‏شناسان ايران انجام شد. 110 كارشناس و 17 شنوايي‏شناس عضو هيات علمي دانشگاه به پرسش‏نامه‏ها پاسخ دادند. يافته‏ها: از 51 عنصري كه به نظرسنجي گذاشته شده بود 37 عنصر با موافقت بيش از 75 درصد، نه عنصر با 50 تا 75 درصد و پنج عنصر با موافقت كمتر از 50 درصد مواجه شد. اعضاي هيات علمي اهميت عنصر جنس را به‏طور معني‏داري بيشتر از كارشناسان تعيين نمودند(018/0p=). درصد افرادي كه ميزان تاثير وجود اطلاعات شنوايي‏شناسي را در پرونده بيمار خيلي زياد ارزيابي كردند 1/70 بود. نتيجه‏گيري: حداقل عناصر اطلاعاتي جمعيت‏شناختي، تاريخچه بيمار، ارزيابي بيمار و طرح درمان، با رعايت اصول طراحي فرم‏هاي پزشكي، در قالب الگوي پرونده شنوايي‏شناسي ارايه و دستورالعمل تكميل آن نيز تدوين گرديد.

Background and Aim: Providing high quality health care is not possible without information related to the past and current condition of the patient. Records show which services, where, when and by whom was delivered. Documentation is referred to the process of precisely recording the information regarding patient care and treatment. The purpose of this study is to determine the essential data set required in audiology record keeping and designing a model for Iran. Methods: In an applied research of a descriptive-comparative type which was carried out in 2010, data elements of audiology records of domestic and foreign patient notes were used to compile a check list which was subjected to debate by Iranian audiologists in Delphi method. 110 audiologists and 17 faculty members responded to the opinion poll. Results: From 51 elements which were subjected to discussion, 37 elements by more than 75 percent of the participants, nine elements by 50 to 75 percent of the participants and five elements by less than 50 percent of the participants, were agreed upon. The only element to be considered more important by faculty members than audiologists was “Gender” (p=0.018). Seventy percent of the participants valued the effectiveness of information in patient records very high. Conclusion: The minimum data set for audiology records must include demographic information, past medical history, patient assessment and treatment plan. With reference to record design principles this information was used to develop amodel for patient audiology record which also included the necessary instructions for completing it.