گزارش يك مورد تزريق خون اشتباه در بيمار

Mismatched blood transfusion ; case- report

چكيده سابقه و هدف تزريق خون اشتباه، از جمله معضلاتي است كه گهگاه در حين بيهوشي اتفاق افتاده و عوارض جدي به همراه دارد. مورد مرد 62 ساله مبتلا به لوسمي به دليل اسپلنكتومي لاپاراسكوپيك و خونريزي شديد حين عمل نياز به خون پيدا كرد. پس از تزريق mL 400 ، متوجه نامتجانس بودن خون تزريقي شديم. تزريق خون قطع شد و پس از انجام اقدامات لازم، بيمار به بخش مراقبت‌هاي ويژه منتقل گرديد. پس از سه روز، با طبيعي شدن سطح سرمي آنزيم‌هاي كبدي، بيمار به بخش و نهايتا" به منزل منتقل گشت. نتيجه گيري در اين بيمار علي‌رغم تزريق خون اشتباه، اتفاق جدي رخ نداد، اين مورد از نوادر است و ايجاد سيستم مراقبتي چند گانه جهت بررسي مجدد مراحل تزريق خون، امنيت كار را بالا مي‌برد.

Abstract Background and Objectives Wrong blood transfusion brings about adverse complications. Case we present a 62 year old male with history of chemotherapy for his leukemia. 400mL of blood had been administered before we became aware that it was mismatched. Transfusion was immediately terminated and the supportive therapy began. He was transferred to the intensive care unit. After three days when the liver enzymes were normal, he was discharged. Conclusions In this patient, despite mismatched blood transfusion, surprisingly no adverse events happened; the probable explanation is that immunosuppresion due to chemotherapy helped prevent serious complications. However, measures should be taken in the first place to prevent blood transfusion errors and to this end multiple preadministration checking is strongly advised.