كليدواژه :
اطلاعات , ثبت , سل , مدارك پزشكي , مستند‌سازي
چكيده فارسي :
مقدمه: هسته‌ي اصلي نظام اطلاعات سلامت در بيمارستان در گرو مدارك پزشكي است. بنابراين ثبت دقيق، درست و نگهداري اطلاعات و آمار بيماران مبتلا مي‌تواند از جمله فعاليت‌هايي باشد كه به افزايش تشخيص به موقع و درمان موثر بيماري‌ها در هر كشوري انجاميده و بايد در استراتژي‌هاي برنامه‌ي كنترل آن‌ها، گنجانده شود. مطالعه‌ي حاضر با هدف تعيين وضعيت ثبت داده در پرونده‌هاي بيماران بستري مبتلا به سل در مركز آموزشي درماني رازي قايمشهر در سال 1389 انجام شد.
روش بررسي: اين تحقيق، توصيفي از نوع داده‌هاي موجود ثبت شده در پرونده‌ي بيماران است. جامعه‌ي پژوهش، كل پرونده‌هاي بيماران بستري مبتلا به سل در مركز آموزشي درماني رازي قايمشهر در سال 1389 به تعداد 66 بيمار بود كه با استفاده از چك ليست، مستندات برگه‌هاي پذيرش، خلاصه‌ي پرونده، شرح حال، سير بيماري، دستورات پزشك، گزارش پاتولوژي، راديولوژي و آزمايشگاهي بررسي گرديد. چك ليست داراي روايي صوري بر اساس عناصر داده‌اي موجود در پرونده‌ها بود. داده‌ها پس از جمع‌آوري توسط نرم‌افزار SPSS نسخه‌ي 16 مورد آناليز قرار گرفت.
يافته‌ها: نتايج نشان داد در سال 1389 از تعداد 66 پرونده‌ي بيماران مبتلا به سل در برگ پذيرش، در قسمت تشخيص نهايي، در 25 مورد
(8/37 درصد) تشخيصي ثبت نشد و در 7 مورد (6/10 درصد) نيز عبارات ديگر مانند BK+ ثبت شده بود. در قسمت اقدام در هيچ يك از پرونده‌ها اقدامي ثبت نشده است (صفر درصد) در حالي كه اوراقي مانند شرح عمل، گزارش راديولوژي، سونوگرافي و ... گوياي انجام اعمال تشخيصي و درماني مانند 5 مورد برونكوسكوپي، 4 مورد آندوسكوپي و بيوپسي، 22 مورد سي‌تي‌اسكن از ريه، انتيوبه، دياليز و ... مي‌باشد.
نتيجه‌گيري: با توجه به تلاش‌هايي كه در زمينه‌ي تقويت ثبت داده‌هاي بيماران سرپايي و بستري و در راستاي نيازهاي طبقه‌بندي بيماري‌ها صورت گرفته است، هنوز مشكلاتي وجود دارد كه با توجه به آموزشي بودن مركز فوق لازم است براي پزشكان برنامه‌هاي آموزشي لازم در جهت نحوه‌ي ثبت پرونده پيش‌بيني شود.
واژه‌‌هاي كليدي: سل؛ مستند‌سازي؛ مدارك پزشكي؛ ثبت؛ اطلاعات
چكيده لاتين :
Introduction: The health information system of hospitals depends on their medical records. Therefore,
the detailed documentation, and maintenance of patient records can lead to timely diagnosis and effective
treatment of diseases in any country, and should be included in the strategic program for disease control.
This study aimed to determine the status of the documentation of tuberculosis patients in Razi Hospital of
Ghaemshahr in 2010.
Methods: This research is a description of the existing data in patient records. The study population
consisted of all records of hospitalized tuberculosis patients in 2010 in the Razi Hospital of Ghaemshahr.
The 66 patients were studied by using checklist, admission documents, papers, briefs, history, course of
illness, prescriptions, and pathology, radiology, and laboratory reports. The checklist had formal validity
based on data elements in the records. Data were analyzed by SPSS for Windows (version 16).
Results: The results showed that from a total of 66 records of patients with tuberculosis, in the admission
document and the final diagnosis in 25 cases (8.37%) the diagnosis was not stated and in 7 cases (6.10%)
phrases such as BK+ were recorded. No action was recorded in the measures section of any of the records
(0%). However, documents such as surgery, radiology, and ultrasound reports show that diagnostic and
therapeutic procedures, such as 5 cases of bronchoscopy, 4 cases of endoscopies and biopsies, 22 cases of
CT scan of the lungs, intubation, dialysis and etcetera, have been undertaken.
Conclusion: Much effort has been devoted to improving documentation of outpatients’ and inpatients’
data, and to classification of diseases. However, many problems still exist in this respect. This was a
teaching hospital; therefore, training physicians on data documentation is a necessity.
Keywords: Tuberculosis; Documentation; Medical Records; Record; Information
