خطاي كوچك پزشكي ممكن است كه باعث عوارض قابل توجه شود گزارش يك مورد جالب

A Minor Medical Error May Cause Significant Complications

كنترل نمودن و ثبت درست ميزان دريافت مايعات و برون ده ادراري يك اقدام ساده اما مهم در ارزيابي و درمان بيماران با نارسايي حاد كليه(ARF) مي باشد و ثبت نادرست ميزان برون ده ادراري توسط پرستار مي تواند باعث عوارض قابل توجه در اين بيماران گردد. بيمار خانم 28 ساله با پره اكلامپسي شديد در هفته 31 حاملگي كه بعد از هيستركتومي در طي سزارين اورژانس دچار ARFو آنوري گرديد. سي تي-اسكن و سونوگرافي سريال از كليه و مجاري ادراري در روزهاي8،4،2 و12 بعد از سزارين، فقط نشان دهنده هيدرونفروز خفيف بود. اگرچه بيمار هيچ برون ده ادراري نداشت، اما متاسفانه به دليل اينكه كيسه ادراريش در پايان هر روز خالي نمي شد، ميزان برون ده ادراري 350-300 سي سي در هر روز توسط پرستار گزارش مي شد. ما فكر كرديم كهARF به دليل نكروز توبولي حاد ثانويه به خون ريزي شديد در طي جراحي بوده و هيدرونفروز به دليل حاملگي اخير مي باشد. بعد از 15 روز مشخص شد كه بيمار در طي اين مدت آنوري داشته و لذا تشخيص به بسته شدن دو طرفه حالب ها در طي هيستركتومي تغيير نمود كه با اصلاح انسداد ادراري عملكرد كليه طبيعي شد.

Control and correct recording of both fluid intake and urinary output is a simple but an important measure in the management and treatment of patients with acute renal failure (ARF). Incorrect recording of urinary output by nurses may cause to significant complications among these patients. In this report, we report the results of misdiagnosis due to incorrect recoding of urinary output in a 28-year-old female patient with severe preeclampsia at 31 weeks of gestation who developed ARF and anuria after hysterectomy during emergency cesarean section. Computed tomography and serial ultrasonography of kidneys and urinary tract on 2, 4, 8, and 12 day after cesarean section revealed only mild hydronephrosis. Although, the patient had no urinary output, but was mistakenly, due to not emptying the urine bag daily, a nurseʹs record of daily urinary output of 300-350 ml/day was entered. We thought that ARF is due to acute tubular necrosis because of severe bleeding during surgery and hydronephrosis is a secondary consequence of her recent pregnancy. After fifteen days, it was revealed that the patient had anuria and therefore our diagnosis was changed to bilateral ureteral ligation during hysterectomy, which was corrected and her renal function was normalized.