شناسايي و ارزيابي خطاهاي انساني با استفاده از روش SHERPA در پزشكان اورژانس شاغل در بيمارستان حضرت اميرالمومنين سمنان

Identification and evaluation of human errors of physicians at emergency ward of an educational hospital in Semnan city using SHERPA technique

چكيده مقدمه: خطاي انساني علت بسياري از حوادث ناگوار است و اين مسيله در مشاغل پزشكي نيز نمود پيدا كرده است و هر ساله به همين علت بسياري از بيماران يا جان خود را از دست مي‌دهند يا بيماري آنها وخيم‌تر مي‌شود. اين تحقيق با هدف شناسايي و ارزيابي خطاهاي انساني به روش SHERPA در پزشكان اورژانس شاغل در بيمارستان حضرت اميرالمومنين شهرستان سمنان انجام شده است. روش بررسي: اين پژوهش از نوع كيفي و به صورت مفطعي با استفاده از تكنيك SHERPA انجام شد. ابتدا هدف و روش كار براي پزشكان آموزش داده شد و سپس با استفاده از روش آناليز سلسله مراتبي، وظايف و زير ‌وظايف مربوطه تعيين و مورد تجزيه و تحليل قرار گرفت. در مرحله بعد، بر اساس دستورالعمل SHERPA برگه كار مربوطه تكميل گرديد. يافته‌ها: در مجموع، 128 خطا در ميان 35 وظيفه شناسايي شدند كه بيشترين درصد خطاها از نوع عملكردي و كمترين درصد خطاها از نوع انتخابي بودند. 56/1% خطاها با سطح ريسك غير قابل قبول كه همگي آنها از نوع بازبيني، و13/53% با سطح ريسك نامطلوب كه بيشترين درصد آنها از نوع بازيابي بودند. خطاهاي نامطلوب بيشترين درصد و خطاهاي غير ‌قابل قبول كمترين درصد را تشكيل مي‌دهند. بحث ونتيجه‌گيري: با توجه به نتايج حاصله، كنترل خطاهاي عملكردي (بيشترين درصد فراواني) و بازيابي (بيشترين درصد خطاهاي با سطح ريسك نامطلوب) بايد در اولويت قرار گيرد.

Background: Human error is the cause of many serious accidents in the world. In medical jobs, it causes the patients to get much worse or lost their life. Therefore, current study was conducted to identify and evaluate human error among physicians working at emergency ward using Systematic Human Error and Reduction Prediction Approach (SHERPA) technique in an educational hospital in Semnan, Iran. Methods: This study was conducted using SHERPA method. First, the aim and methodology of the study was described to the physicians and then a job analysis of physicians was implemented by Hierarchical Task Analysis (HTA) method. At the next phase, kinds of errors for each task and subtasks were indentified, applying SHERPA checklist. Finally, worksheet was completed for each of them. Results: In total, 35 tasks and 128 errors were indentified in the physicians’ clinical activity at emergency ward. The highest percentage of the errors was belonged to the “Action error” while, the “Selection error” were in lowest level. About 1.56% of the errors were in an unacceptable level and all were as retrieval errors, 53.13% of errors were in undesirable risk level and mostly recovery error types. The highest percentage of errors was undesirable while the lowest one was related to the unacceptable errors. Conclusion: According to the findings in this study, most of the medical errors of its related task and subtask were indentified and evaluated and then remedy actions was proposed for error reduction and control