نقاط قابل بهبود و ارايه‌ي راهكارهاي ارتقاي كمي و كيفي بيمه‌هاي سلامت ايران؛ مطالعه‌ي كيفي

Significant Improvement Points and Offering Strategies to Improve the Quality and Quantity of Health Insurance in Iran: A Qualitative Study

مقدمه: سازمان‌هاي بيمه از تاثيرگذارترين سازمان‌ها در نظام سلامت مي‌باشند كه مي‌توانند از طريق قطع ارتباط مالي بين ارايه دهنده و گيرنده‌ي خدمت به ارتقاي اثربخشي، بهره‌وري و رضايت‌مندي بيماران منجر شود. با توجه به اين‌كه سازمان‌هاي كنوني بيمه‌ي سلامت در كشور، با تعاريف و اهداف عاليه‌ي بيمه‌ي سلامت در جهان فاصله دارند، اين مطالعه با هدف ارايه‌ي راهكارهايي جهت ارتقاي كمي و كيفي بيمه‌هاي سلامت كشور ايران انجام شده است. روش بررسي: مطالعه‌ي حاضر به صورت كيفي در دو مرحله انجام شد. در ابتدا با بررسي متون از پايگاه‌هاي اطلاعاتي سازمان‌هاي بيمه‌اي و مقالات مرتبط و مطالعه‌ي قوانين و مقررات مربوط به انواع بيمه‌هاي سلامت در كشور، ضعف‌ها و آسيب‌هاي موجود شناسايي و در مرحله‌ي بعد عوامل شناسايي شده به صورت چك ليست سازمان يافته كه اعتبار آن با نظرسنجي از صاحب‌نظران با روش Delphi محرز گرديد، در اختيار صاحب‌نظران دانشگاهي در اصفهان و تهران قرار گرفت و به بحث گذاشته شد. در نهايت چك ليست‌ها با استفاده از نرم‌افزار SPSS اولويت‌بندي شدند و راهكارهايي پيشنهاد گرديد. يافته‌ها: وجود سازمان‌هاي بيمه‌اي متعدد و ناهماهنگ، عدم وجود پوشش همگاني مشكلات مربوط به منبع هزينه‌اي و سهم زياد پرداخت از جيب توسط بيمه شده، مشكلات مربوط به تعرفه‌ها و عدم ارتباط صحيح بين سازمان‌هاي بيمه‌گر و مراكز بهداشتي درماني، به عنوان مهم‌ترين ضعف‌هاي كنوني بيمه‌هاي سلامت شناسايي شد. يكپارچه‌سازي بيمه‌هاي سلامت بر اساس قوانين و يك الگوي مشخص و تعريف شده، تدوين صحيح بسته‌اي بيمه‌ي پايه‌ي سلامت و شفاف‌سازي مرز بين بيمه‌هاي پايه و مكمل، گسترش پوشش بيمه‌اي، تدوين قوانيني جهت قطع ارتباط مالي بين ارايه دهنده و گيرنده‌ي خدمت و در نهايت ايجاد همبستگي اجتماعي به گونه‌اي كه يارانه‌هاي متقاطع بين گروه‌هاي كم درآمد و پر درآمد وجود داشته باشد، راهكارهاي منتخب جهت ارتقاي كمي و كيفي سيستم بيمه‌ي سلامت در كشور شناسايي شدند. نتيجه‌گيري: وزارت‌هاي بهداشت، درمان، رفاه و تامين اجتماعي بايد جهت حل مشكلات مربوط به سيستم بيمه‌ي سلامت، اقدامات اجرايي را بر اساس انجام مطالعات متعدد در اين زمينه صورت دهند و تنها به ارايه‌ي قوانين در برنامه‌هاي چند ساله‌ي توسعه اكتفا نكنند؛ چراكه آسيب‌هاي ادامه‌ي اين روند در نهايت متوجه‌ي ضعيف‌ترين اقشار جامعه (بيماران، افراد كم درآمد و ...) مي‌شود. واژه‌هاي كليدي: بيمه؛ بيمه‌ي سلامت؛ مطالعه‌ي كيفي

Abstract Introduction: Insurance agencies are the most influential organizations in the health system so that they can enhance the effectiveness, efficiency and patient satisfaction through eliminating the financial relationship between provider and client services. Given the current health organizations in Iran and different definitions and higher goals, this study aimed to provide solutions to enhance the quality and quantity of health insurance in Iran. Methods: The present study was conducted in two stages. The first stage was done through literature review of databases related to insurance organizations, articles and study of laws and regulations related to various types of health insurance and the weaknesses and vulnerabilities in Iran. After identifying the factors in organized the checklist, they were discussed with experts. Results: Existence of many uncoordinated insurance agencies, lack of universal coverage, problems related to resource costs and problems related to lack of actual tariff were identified as a major weakness of current health insurance. Integration of health insurance law and defining a clear pattern, correct formulation of the basic health insurance package and a clear line between basic and supplementary insurance, expansion insurance coverage, legislation for the financial disconnect between the service provider and the recipient, and ultimately creating social cohesion in a way to provide cross-subsidies between low income and high income groups were the qualitative and quantitative approaches to enhance the health insurance system in Iran. Conclusion: Ministry of Health and Welfare and Social Security have to solve problems related to the health insurance system, enforcement action based on several studies done in this area and does not suffice to the rules provided in the development of multi-year program; because more damage of the process ultimately impact the weakest class of the society (patients, people with low income, etc.). Keywords: Insurance; Health Insurance; Qualitative Research