هنر انفرادي نمودن طبابت

مقدمه بيماري‌ها مجموعه‌اي مدون، يك‌رنگ و يكسان از علايم و نشانه‌ها نيستند كه به شكل يك قانون خشك و غير قابل تغيير در آمده و هر نوع نابساماني در سلامت را بر اساس آن بتوان تعريف نمود. حكيمانه‌ترين سخني كه در اين زمينه بيان گرديده، اين است كه در پهنه‌ي گسترده‌ي علم طب «بيماري» وجود ندارد، بلكه «فرد بيمار» وجود دارد. پزشكي نيز مانند تمام علوم موجود قانون‌مند است، اما بر هر قانوني از اين كتاب حجيم و بي‌نهايت، بي شمار تبصره نگاشته شده است. بي‌شمار يعني به شمار انسان‌ها در تمام زمان‌ها و عصرها. به اين‌معني كه هر انساني در هر مقطعي از زمان، يك بيماري ويژه را در بسته‌اي از تبصره‌هاي خاص خود به نمايش مي گذارد. تبصره‌هايي كه در سوژه‌اي ديگر، و در برهه‌ي ديگري از زمان و در گوشه‌ي ديگري از جهان تغيير خواهند كرد. بنابراين طب نيز قانون مدار است، اما علمي است كه از بي‌شماري تبصره‌هاي نوشته شده بر هر قانون، بي‌قانون جلوه مي‌كند. طبابت هنر انفرادي نمودن (Individualization) بيماري‌‌‌ها و علم تسلط بر بي‌نهايت تبصره‌ي نوشته شده بر قانون‌هاي عام بيماري‌ها مي‌باشد. هم‌چنين، طبابت دانش دستيابي بر ساقه‌ي علت از ميان انبوه نشانه‌ها و علامت‌هاي مدام در تغيير بيماري است و طبيب، هنرمند بي‌بديلي است كه نه تنها صورت عام يك مرض را مي شناسد، بلكه بر بي‌نهايت اشكال متغير آن بيماري نيز اشراف كامل دارد. بيماري يك مجرم «هزار چهره» است و حكيم كه حقيقت اشيا و پديده‌ها را به نور حق مشاهده مي‌كند، ماهيت هر كدام از اين چهره‌ها را به كرات ديده و ترفند هر مرض را براي پنهان نمودن چهره‌ي واقعي خويش، مي‌داند. طبابت علم انفرادي كردن قانون‌هاي عام بيماري‌ها و هم‌چنين علم انفرادي نمودن يك بيماري عام، در يك بيمار خاص مي‌باشد. آنچه در كتب مرجع پزشكي مي‌آيد، شرح عام بيماري‌ها است، و با مرور آن متون، فرد فقط اسامي، تعاريف، علايم و نشانه‌هايي از بيماري را به طور ناپايدار و فرّار در ذهن خويش خواهد نشاند. عملي كه چند لوح فشرده نرم‌افزاري، بسيار دقيق‌تر و پايدارتر انجام خواهند داد. اينك با مثالي ذهن شما را مدد خواهم داد. به عنوان نمونه در كتاب هاريسون و پيرامون كتواسيدوز ديابتي (DKA= Diabetic ketoacidosis)، دستورالعمل جامعي براي درمان اين اختلال حاد متابوليك شرح داده شده، چه در متن و چه در جدول‌ها، همه جا سخن از يك كمبود حجم (volume deficit) معادل 7-5 ليتر بوده و پيرامون سديم نيز سخن از كمبودي معادل400-300 ميلي‌اكي والان و در مورد پتاسيم نيز سخن از كمبودي معادل 350-250 ميلي اكي والان مي‌باشد. در ذهن خواننده‌اي كه در صدد حفظ خط به خط اين كتاب است، اين توهم ايجاد مي‌شود كه هر بيماري كه در تعريف و تشخيص كتواسيدوز ديابتي بگنجد، بايستي 7-5 ليتر سرم به همراه 400-300 ميلي‌اكي‌والان سديم و چيزي معادل 350-250 ميلي‌اكي‌والان پتاسيم ظرف 24 ساعت در رگ وي تزريق شود. اين در حالي است كه حقيقت احوال بيمار DKA چيز ديگري مي‌باشد. اعداد عنوان شده در بالا، در بيماري صادق است كه توسعه و استقرار كتواسيدوز ديابتي در وي، كمينه چند روزي به طول انجاميده باشد تا بدن با يك ديورز اسموتيك طول كشيده و تمام عيار- ناشي از دفع گلوكوز و كتون بادي- حجمي قابل ملاحظه از مايعات و نيز كسري قابل توجه از املاح را از دست داده باشد. بهترين نمونه اين حالت، كودك يا نوجواني است كه ديابت تيپ يك را اول بار با كتواسيدوز ديابتي به نمايش گذاشته باشد. در اين حالت افزايش قند خون فزاينده، در چند هفته‌ي اول بروز ديابت و گليكوزوري قابل توجه، بيمار را به شدت دهيدراته كرده و با توسعه‌ي افزايش شديد كتون در خون و كتواسيدوز، اين ديورز اسموتيك به اوج خود رسيده و فرد را به يك بي‌آبي شديد (profound dehydration) و كمبود جدي املاح، به ويژه سديم و پتاسيم دچار خواهد ساخت. اين بيمار ويژه، سوژه‌ي مناسبي براي اجراي تمام و كمال برنامه‌هاي ارايه شده توسط كتب مرجع در درمان كتواسيدوز ديابتي خواهد بود و اعداد عنوان شده فقط در مورد اين بيمار، مستدل و مقبول خواهد بود. اما در مورد نوجواني كه ديابت تيپ يك شناخته شده داشته و از رژيم چند تزريق روزانه‌ي انسولين رگولار يا لسپيرو و NPH آخر شب استفاده مي‌كند و به دنبال يك مشاجره با خانواده، 24 ساعت از تزريق انسولين خودداري كرده و به يك كتواسيدوز ديابتي مبتلا گشته، و يا يك ديابتي تيپ يك كه از پمپ انسولين استفاده مي‌كند و در حين بازي تنيس، پمپ دچار نارسايي (failure) شده و پس از 8-6 ساعت علايم و نشانه‌هاي اوليه‌ي كتواسيدوز ديابتي بروز مي‌نمايد، و يا يك بيمار ديابتي با كنترل مطلوب كه به علت يك سانحه‌ي موتور سيكلت دچار تروماي متعدد شده و در ظرف چند ساعت به يك كتواسيدوز ديابتي شديد مبتلا شده، چه بايد كرد؟ آيا در موارد خفيف كتواسيدوز ديابتي يا موارد با توسعه‌ي سريع كتواسيدوز، كه البته هر سه جز تشخيصي اختلال حاد متابوليك يعني ديابت، كتونمي و اسيدوز متابوليك را كامل نموده، همان برنامه‌ي 7 ليتر سرم و 350 ميلي اكي والان سديم، و 250 ميلي‌اكي‌والان پتاسيم در ظرف 24 ساعت اول درمان را اعمال خواهيد كرد؟ بيماري كه تمام پروسه‌ي توسعه‌ي كتواسيدوز ديابتي در وي به 8 ساعت نمي‌رسد، چگونه 7 ليتر مايع و 400-300 ميلي‌اكي‌والان املاح محلول از دست داده كه پزشك در صدد جايگزيني آن برآيد؟ پر واضح است كه در اين موارد، 3-2 ليتر سرم نرمال سالين، به همراه دوزهاي نگهدارنده‌اي از سديم و پتاسيم در 24 ساعت، كافي بوده و چيزي كه نياز اصلي بيمار است، دوزهاي قابل قبولي از انسولين با اثر كوتاه يعني انسولين رگولار يا لسپيرو مي‌باشد. بيماران عنوان شده، اسم كتواسيدوز ديابتي و تعريف علمي آن را دارا هستند، اما رسم? يك كتواسيدوز ديابتي تمام عيار طول كشيده با دهيدراتاسيون شديد را ندارند. بنابراين طيفي وسيع از بيماران مبتلا به كتواسيدوز ديابتي وجود دارد. گروه زيادي از آن‌ها فقط انسولين كم داشته و آب و املاح فراواني از دست نداده‌اند، عكس آن در سوي ديگر، بيماراني هستند كه يك كتواسيدوز ديابتي طول كشيده با دهيدراتاسيون شديد را تجربه كرده كه در اين گروه، جايگزيني سريع و حجيم آب و املاح، نياز اصلي و تجويز انسولين، نياز فرعي درمان آن‌ها خواهد بود. اينجاست كه ضرورت انفرادي نمودن طب نمود عيني مي‌يابد. يك بيمار مبتلا به كتواسيدوز ديابتي دو ليتر مايع كمبود دارد، ديگري سه ليتر، ديگري چهار ليتر، چهارمي پنج ليتر و آن ديگري هفت ليتر. اين طبيب است كه با شرح حالي دقيق، كه دركي صحيح از سرعت استقرار بيماري بيان مي‌نمايد و نيز معاينه‌اي دقيق و استادانه كه درك عميق دهيدراتاسيون را نشانه رفته باشد، مي‌تواند نقطه‌‌اي را كه بيمار مورد نظر، در طيف وسيع كتواسيدوز ديابتي به خود اختصاص داده، شناخته و متناسب با جايگاه او در واژه‌ي عام كتواسيدوز ديابتي، برنامه‌ي درماني اصلاح شده‌اي را براي وي به كار گيرد. تمام موارد ياد شده را در پرسشي خلاصه مي‌نماييم. آيا شما به بيماري كه 8 ساعت پس از نارسايي پمپ انسولين دچار تهوع مختصر، پلي اوري خفيف، افزايش قند خون و كتون دو مثبت در ادرار شده و بررسي گازهاي خون شرياني (ABG) انجام شده در وي، بيكربنات 15 و PH معادل 29/7 را نشان داده، و تعريف كلاسيك كتواسيدوز ديابتي را كامل نموده، 7 ليتر سرم از هر دو جنس سالين و گلوكز، به همراه 300 ميلي‌اكي‌والان سديم و 250 ميلي‌اكي‌والان پتاسيم، تجويز خواهيد كرد؟ به طور قطع اين طور نيست و درمان مناسب و خفيف‌تري را ارايه خواهيد نمود. اميد است با شرح اين نمونه كه به عنوان مشتي نمونه از خروار بيان گرديد، روشن شده باشد كه هنر انفرادي نمودن (individualization) در طبابت را چه معنا و مفهومي در كار است.