بررسي خطاهاي انساني براي حالت تجمع در شرايط اضطراري با استفاده از روش شاخص احتمال خطاي انساني(HEPI)، در انبار شركت نفت همدان

Human errors evaluation for muster in emergency situations applying human error probability index (HEPI), in the oil company warehouse in Hamadan City

مقدمه: يكي از عوامل تاثيرگذار بر خطاي انساني، شرايط اضطراري مي‌باشد. اين تحقيق با هدف ارزيابي خطاهاي انساني در شرايط اضطراري حريق و انفجار در انبار شركت نفت همدان با استفاده از روش شاخص احتمال خطاي انساني (HEPI) انجام شد. روش كار: ابتدا سناريوي شرايط اضطراري بروز آتش سوزي و انفجار در انبار شركت نفت طراحي و مانور مقابله با آن اجرا شد. سپس پرسشنامه رتبه‌بندي شده تجمع براي مانور تكميل گرديد. داده‌هاي جمع‌آوري شده جهت محاسبه احتمال موفقيت براي 18 حركت مورد نياز در شرايط اضطراري از نقطه شروع تجمع تا آخرين حركت در پناهگاه موقت ايمن در قالب روش HEPI پردازش شدند. يافته ها: نتايج نشان داد بيشترين احتمال بروز خطا در حركت ايمن‌سازي محيط كار (فاز ارزشيابي) با احتمال 4/32 درصد و كمترين احتمال بروز خطا در حركت كشف آلارم (فاز آگاهي) با احتمال 8/1 درصدرخ مي‌دهد. همچنين بيشترين شدت خطا در فاز ارزشيابي و خروج و كمترين شدت خطا در فاز اگاهي و بازيابي مي‌باشد. بالاترين سطح ريسك نيز مربوط به حركت‌هاي ارزيابي مسيرهاي خروج بالقوه و انتخاب يك مسيروگزينش مسير خروج ديگر و كمترين سطح ريسك نيز مربوط به چهار حركت فاز بازيابي مي‌باشد. نتيجه گيري: براي كاهش ريسك واكنش در فاز خروج، يافته هاي اين مطالعه بر ارزيابي دوره اي مسيرهاي خروجي و اصلاح آن‌ها در صورت نياز، برگزاري مانورهاي بيشتر و تحليل نتايج آنها به همراه ارايه بازخوردهاي مناسب به كاركنان تاكيد مي كند.

Introduction: Emergency situation is one of the influencing factors on human error. The aim of this research was purpose to evaluate human error in emergency situation of fire and explosion at the oil company warehouse in Hamadan city applying human error probability index (HEPI). . Material and Method: First, the scenario of emergency situation of those situation of fire and explosion at the oil company warehouse was designed and then maneuver against, was performed. The scaled questionnaire of muster for the maneuver was completed in the next stage. Collected data were analyzed to calculate the probability success for the 18 actions required in an emergency situation from starting point of the muster until the latest action to temporary sheltersafe. . Result: The result showed that the highest probability of error occurrence was related to make safe workplace (evaluation phase) with 32.4 % and lowest probability of occurrence error in detection alarm (awareness phase) with 1.8 %, probability. The highest severity of error was in the evaluation phase and the lowest severity of error was in the awareness and recovery phase. Maximum risk level was related to the evaluating exit routes and selecting one route and choosy another exit route and minimum risk level was related to the four evaluation phases. . Conclusion: To reduce the risk of reaction in the exit phases of an emergency situation, the following actions are recommended, based on the finding in this study: A periodic evaluation of the exit phase and modifying them if necessary, conducting more maneuvers and analyzing this results along with a sufficient feedback to the employees.