ارزيابي و مديريت خطاهاي انساني در اپراتورهاي اتاق كنترل پالايشگاه نفت اصفهان با استفاده از روش SHERPA

Human Error Assessment and Management among Isfahan Oil Refinery Control Room Operators by SHERPA Technique

مقدمه: در بسياري از محيط‌هاي شغلي با وجود فن آوري‌هاي حساس و پيچيده، خطاهاي انساني به دليل منتهي شدن به حوادث ناگوار از اهميت بالايي برخوردار است. به همين دليل جهت پيشگيري و محدود ساختن پيامدهاي ناشي از خطاهاي انساني، شناسايي و علت‌يابي آن‌ها لازم است. هدف اين مطالعه شناسايي، ارزيابي و كنترل خطاهاي انساني در واحد تقطير پالايشگاه نفت اصفهان است. روش‌ها: اين مطالعه در سال 1389 صورت گرفت. جمع‌آوري اطلاعات با استفاده از روش مشاهده وظايف و مصاحبه با مسوولين ايمني، سرپرستان واحد و شيفت و اپراتورها انجام شد و 8 وظيفه بحراني تعيين شد. سپس تجزيه و تحليل سلسله مراتبي (Hierarchical task analysis، HTA) وظايف بحراني صورت گرفت. سپس خطاهاي انساني هر يك از وظايف بحراني با روش SHERPA (Systematic human error reduction and prediction approach) شناسايي شد. يافته‌ها: با تجزيه و تحليل برگه‌هاي كاري SHERPA، 198 خطاي انساني شناسايي گرديد. از اين تعداد 134 خطا (64/67 درصد) از نوع عملكردي، 23 خطا (61/11 درصد) چك كردني، 11 خطا (6/5 درصد) ارتباطي، 24 خطا (12/12 درصد) بازگشتي و 6 خطا (03/3 درصد) انتخابي طبقه‌بندي شد. 64 درصد از خطاي انساني در اپراتور اتاق كنترل از احتمال رخداد "پايين" و 36 درصد احتمال رخداد "متوسط" برآورد شد. همچنين 59 درصد از خطاهاي شناسايي شده اپراتور اتاق كنترل، بدون كنترل‌كننده لازم بودند ولي از اين ميان، تنها 29 درصد پيامد حساس داشتند. نتيجه‌گيري: نتايج اين مطالعه نشان داد كه روش SHERPA مي‌تواند به عنوان يك روش موثر جهت شناسايي خطاهاي انساني در اتاق كنترل واحدهاي حساس پالايشگاه‌هاي نفت مورد استفاده قرار گيرد.

Introduction: In many work environments with sensitive and complex technologies, human errors are very important since they may lead to catastrophes. Therefore, it is necessary to recognize and find out causes of human errors to prevent and limit their dreadful consequences. This study aimed to identify, assess and control human errors in the distillation unit of Isfahan Oil Refinery. Methods: This study was performed in 2010. Data was collected using task observation and interviewing safety authorities, unit and shift supervisors and operators. Finally, 8 critical tasks were determined. Then, Hierarchical Task Analysis (HTA) was conducted and human errors in each task were identified by Systematic Human Error Reduction Prediction Approach (SHERPA) technique. Results: After analyzing SHERPA work sheets, 198 human errors were identified including 134 (67.64%) action errors, 23 (11.61%) checking errors, 11 (5.6%) communication errors, 24 (12.12%) retrieval errors and 6 (3.03%) selection errors. Overall, the possibility of 64% of human errors among control room operators was assessed as "low" while 36% had a "moderate" possibility. In addition, although 59% of the identified errors of control room operators required no recovery, 29% resulted in sensitive outcomes. Conclusion: The results showed that SHERPA technique can be used as an effective method to detect human errors in the control room of sensitive units of oil refineries.