شناسايي و ارزيابي خطاهاي انساني پرستاران بخش مراقبت‏هاي ويژه‏ قلب با استفاده از تكنيك CREAM

Identification and Evaluation of Human Errors among the nurses of Coronary Care Unit Using CREAM Technique

مقدمه: رويدادهاي نامطلوب آسيب‏ها و مشكلاتي هستند كه بيش‏تر از بيماري اصلي، از مديريت درمان منتج مي‏شوند. اساساٌ بخش مراقبت‏هاي ويژه به عنوان مكان‏هاي قابل توجه خطاهاي انساني و رويدادهاي نامطلوب قابل پيشگيري در سيستم مراقبت از سلامت هستند. مطالعه حاضر به منظور شناسايي و ارزيابي ماهيت و علل خطاهاي انساني در ميان پرستاران بخش مراقبت‏هاي ويژه‏ قلب در يك بيمارستان آموزشي در شهر همدان انجام گرفت. مواد و روش ها: اين پژوهش به صورت كيفي و مقطعي و با استفاده از تكنيك CREAM انجام شد. در اين مطالعه پس از آناليز سلسله مراتبي وظايف پرستاري، برگه‏كار تكنيك CREAMاز طريق مشاهده، مصاحبه با پرستاران و بررسي اسناد مرتبط تكميل گرديد. ‏اطلاعات بدست آمده با استفاده از نرم‏ افزار SPSS-16 مورد تجزيه و تحليل قرار گرفت. يافته ها: يافته‏ها نشان داد كه بيشترين احتمال وقوع خطا در وظايف تنظيم و به كارگيري DC شوك در موارد ضروري، ثبت داده در سيستم جامع بيمارستاني، اعلام كد و شروع اقدامات احيا قلب و ريه (CPR) به ترتيب با ميزان احتمال كلي 02108/0، 02088/0و 02086/0 وجود دارد. كمترين احتمال وقوع خطا نيز در وظايف تعيين نيازهاي تغذيه اي و رژيم غذايي، گاواژ و انجام مراقبت‏هاي لازم و دادن داروهاي خوراكي به ترتيب با ميزان احتمال كلي 01100/0، 01013/0و 00966/0 بود. نتيجه‏گيري: اصلاح شيفت كاري پرستاران، ارايه آموزش‏هاي كاربردي و مداوم و هم‏چنين كاهش وظايف اضافي از مهم‏ترين راهكارهاي پيشنهادي در بهبود شرايط موجود و در نتيجه كاهش نرخ خطاهاي انساني مي‏باشند.

Background: Undesirable events are injuries and problems derived from the management of treatment rather than the original condition. Intensive care units are basically regarded as sites of significant human errors and preventable adverse events in the health care system. The purpose of this study was to identify and evaluate the nature and causes of human errors in the nurses of Coronary Care Unit of an educational hospital in Hamadan city. Materials and Methods: This cross-sectional study was conducted using the CREAM technique. In this study, after hierarchical task analysis of nursing duties, the work sheet of CREAM technique was completed through observation, interviews with the nurses, and reviewing of relevant documentations. Data analysis was performed using SPSS (version 16) software. Results: The findings showed that the highest probability of errors were in setting and using DC shock task in urgent cases, data recording in the hospital comprehensive system, code declaring and resuming cardiopulmonary resuscitation (CPR) with the overall probability levels of 0.02108, 0.02088 and 0.02086, respectively. Minimum probability of errors were found to be in the determination of nutritional needs and diets, gavages and doing necessary cares, as well as giving oral medications with overall probability levels of 0.01100, 0.01013 and 0.00966, respectively. Conclusions: Modification of nurses shift work, providing ongoing practical training as well as reducing additional duties are the most important recommended strategies for improving the current situation and consequently reducing the rate of human errors.