رويكرد يادگيري مبتني بر ارايه خدمات در آموزش پرستاري

The importance of service-based learning approach in nursing education: A review of the literature

در دهه‌هاي اخير مفهوم مراقبت و خدمت از محيط‌هاي بيمارستاني به جامعه تغيير و توسعه يافته است. در همين راستا جهت ارايه خدمت مبتني بر جامعه، تغيير در برنامه‌هاي آموزشي پرستاران ضروري است. چنين تغيير سبب مي شود تا دانشجويان شرايط واقعي تجارب يادگيري مرتبط با اهداف آموزشي و خدمات مبتني بر جامعه را بر اساس برنامه‌هاي آموزشي و درسي فراگرفته و كاربرد عملي آموخته‌هاي خود را در محيط‌هاي واقعي تجربه نمايند(1). يكي از رويكرد‌هاي يادگيري كه به برنامه‌ريزان آموزشي كمك نموده تا همگام با نيازهاي جامعه حركت نمايند، رويكرد يادگيري با ارايه خدمت است(2). در اين نوشتار با مروري بر مقالات ضمن بيان تاريخچه، به معرفي مفهوم رويكرد آموزشي با ارايه خدمت، اهداف و ويژگي‌هاي آن و نيز به فوايد آن در آموزش پرستاري پرداخته مي‌شود. تاريخچه و مفهوم يادگيري مبتني برارايه خدمات در طي سال‌هاي 1960 تا 1970 توجه به اشكال ديگري از يادگيري تجربي، تحت عنوان يادگيري مبتني بر ارايه خدمات معطوف گرديد(3). يادگيري مبتني بر خدمات در اوايل قرن بيستم به دنبال حركت آموزش پيشرفته (Progressive Education) شكل گرفت. پيشگامان اين نوع آموزش همچون ديويي (Dewey) معتقد است كه يادگيري بايستي بر اساس تجربيات بوده و با نيازهاي واقعي جامعه پيوند بخورد و يادگيري صحيح از طريق به‌كارگيري برنامه درسي همراه با فعاليت‌هاي هدف‌مند و موقعيت‌هايي براي تعاملات اجتماعي صورت مي‌گيرد(4). يادگيري با ارايه خدمت از دو بخش "يادگيري"-"خدمت" تشكيل شده است و خط تيره بين دو واژه بيانگر تاكيد بر اهميت ارتباط بين اين دو مفهوم مي‌باشد(5). يادگيري مبتني بر خدمات، يادگيري از طريق يك چرخه عملكرد و تفكر شكل مي‌گيرد، زماني كه دانشجويان به ديگران خدمت مي‌كنند، مشكلات جامعه را درك مي‌كنند و هم‌زمان بر روي تجربياتشان فكر مي‌كنند و به درك عميق و كسب مهارت دست مي‌يابند. مطابق با تعريف اداره مركزي يادگيري مبتني بر خدمات در اين رويكرد اهداف خدماتي و يادگيري با يكديگر تركيب شده و به صورت فعالانه دردريافت و ارايه كننده خدمات تغيير ايجاد مي‌نمايد(6). از سويي ديگر يادگيري با ارايه خدمت به عنوان يك رويكرد مبتني بر جامعه براي آموزش و يادگيري است و به عنوان يك ابزار مفيد براي برداشتن ديوار‌ها از كلاس درس سنتي مي‌باشد. اين رويكرد فرصت‌هايي را براي دانشجويان فراهم مي‌آورد تا ارتباط بين تيوري و عمل را در محيط‌هاي واقعي كشف نمايند. همچنين يادگيري فعال، تشكيل گروه و فرصت‌هاي مشاركت در فعاليت‌هاي بين رشته‌اي را فراهم مي‌نمايد(7). يادگيري مبتني بر ارايه خدمات به عنوان يك برنامه و فلسفه آموزشي است. دربرنامه آموزشي، فراگيران ضمن درگير نمودن جامعه، خدمات معناداري را براي جامعه خود ارايه مي‌دهند و در فلسفه آموزشي، با مسووليت‌پذيري اجتماعي ايجاد پيوند مي‌نمايند كه به عنوان موثرترين روش يادگيري ناشي از تجارب فعال و ايجاد پيوند با جامعه است(1). اين نوع يادگيري، شكلي از آموزش تجربي است كه دانشجويان در فعاليت‌هايي درگير مي‌شوند كه نيازهاي جامعه و افراد با يكديگر به صورت فرصت‌هاي ساختارمند طراحي گرديده و مورد توجه قرار مي‌گيرد تا يادگيري و رشد دانشجويان ارتقا پيدا كند. همچنين به عنوان روشي است كه دانشجويان را با مددجويان با زمينه‌هاي فرهنگي مختلف آشنا نموده و موجب ارايه خدمت مناسب، براي فرهنگ‌هاي متفاوت مي‌گردد(2). علاوه بر اين، يادگيري با ارايه خدمت، خدمات اجتماعي معنادار را با آموزش ادغام نموده و موجب بازانديشي و تفكر جهت تقويت تجارب يادگيري گرديده و به آموزش شهروند مسووليت‌پذير و تقويت جوامع مي‌پردازد(8و9). در اين نوع آموزش ارتباط نزديك بين فعاليت درسي و خدمات حرفه‌اي با جوامع وجود دارد؛ دانشجويان مطالب آموخته شده در كلاس را براي ارايه خدمات حرفه‌اي تلفيق نموده و مواد آموزشي بطور ساختارمند و به دقت پيرامون فرصت‌هاي يادگيري مناسب و پروژه‌هاي مشاركتي طراحي مي‌شود تا اين كه تفكر انتقادي و نوشتن متفكرانه دانشجويان را تسهيل مي‌كند. دانشجويان در گروه‌هاي كوچك براي تكميل پروژه‌هاي بررسي نيازها، كار و فعاليت مي‌كنند. شركاي جامعه شامل دپارتمان‌هاي بهداشت عمومي، مراكز حمايت از بيماران سرطاني جامعه، بيمارستان‌هاي عمومي، موسسات خدمات اجتماعي بيماران ايذري و مراكز سالمندي مي‌باشد(10). اهداف يادگيري مبتني بر ارايه خدمت ،ارتقاي يادگيري از طريق برنامه‌هاي آموزشي دانشگاه وتقويت ارزش‌هاي اخلاقي و تعهدات حرفه‌اي دانشجويان هم‌زمان با ارايه خدمات و تامين نياز‌هاي واقعي جامعه است(11). ويژگي يادگيري مبتني بر ارايه خدمت به عنوان فلسفه آموزشي انتقادي يادگيري با ارايه خدمت به عنوان فعاليت يا خدمتي پاسخ‌گوي نياز مشخص شده توسط اعضاي جامعه مي‌باشد؛ به طوري كه فعاليت‌هاي خدماتي ارايه شده توسط دانشجويان را با دستيابي به اهداف آموزشي تنظيم و هماهنگ مي‌نمايد و به عنوان مشاركت كنندگان واقعي جامعه و تعامل دو جانبه بين مدارس پرستاري و جامعه عمل مي‌نمايد، همچنين يك فرصتي براي تعمق بر پيچيدگي ذاتي در مفهوم خدمات، بسترهاي ارايه خدمات، معناي اجتماعي خدمت به مددجو يا جمعيت و در نهايت يك پيوند را با اهداف و موضوعات درسي فراهم مي‌كند. در واقع اين ويژگي‌ها كه به عنوان تفكر انتقادي مي‌باشند، موجب تبديل خدمات به يادگيري خدمات مي‌گردد(12). رويكرد انتقادي يادگيري مبتني بر ارايه خدمت، به عنوان يكي از رويكردهايي است كه ارايه خدمات همراه با انعكاس؛ تفكر و بازانديشي روي سيستم‌هاي نابرابري كه نياز به خدمات را به وجود مي‌آورد، ادغام مي‌كند؛ در حالي كه يادگيري با ارايه خدمت سنتي بر ارايه خدمات بدون توجه خاص روي منابع نابرابر متمركز مي‌باشد. از طريق رويكرد يادگيري با ارايه خدمت انتقادي، مربيان پرستاري مي‌توانند نقش‌هاي جديدتري براي دانشجويان، دانشكده و شركاي جامعه ايجاد كنند. كليه شركاي جامعه براي توزيع مجدد قدرت بين مشاركت‌كنندگان، توسعه تشريك مساعي واقعي و اتخاذ يك ديدگاه تغيير اجتماعي با يكديگر همكاري مي‌كنند(13). رويكرد انتقادي، دانشجويان را براي ديدن خودشان به عنوان يك عامل تغيير توانمند كرده و باعث ايجاد شوق استفاده تجربه خدمت و پاسخ به جوامع نابرابر آنان خصوصا زماني كه به جمعيت‌هاي آسيب‌پذير خدمت كنند تحريك مي‌كند(14). يادگيري مبتني بر ارايه خدمت يك شكل آموزش پرستاري سنتي است كه به دانشجويان جهت آگاهي از زمينه‌هايي كه از دانش و مهارت‌هاي پرستاران استفاده شده است، كمك مي نمايد(13). دانشجويان زمينه‌هايي كه تصميم‌گيري‌هاي مراقبت بهداشتي در آن صورت مي‌گيرد را درك مي‌كنند. يادگيري با ارايه خدمت، به رشد فردي يادگيرنده تاكيد دارد. از طريق اين روش يادگيري، آموزش سنتي به يك آموزش انعكاس انتقادي و فعال تبديل شده در نتيجه يك تجربه يادگيري چندگانه(چند جانبه) به وجود مي‌آيد. انعكاس و تفكر بر روي علل ريشه‌اي مشكلات سلامتي منجر به آگاهي كامل‌تر از نياز‌هاي اجتماعي و نقش پرستاران در زمينه‌هاي اجتماعي رويكرد سلامتي شده است. در اين مدل بيش‌ترين توجه روي توانمندي بر روي دهندگان و گيرندگان خدمات مي‌باشد(14). مفهوم نوع خدمات(service) و تفكر(reflection) بيش‌ترين نوع خدمات در اين نوع از يادگيري، در زمينه‌هاي ارتقاي سلامت و آموزش بهداشت متمركز است. برنامه‌ها و خدمات ارايه شده براي افراد، خانواده‌ها و يا جوامع است كه آنها را براي سلامتي توانمند كرده و خود مختاري افراد را تسريع مي‌كند. اين برنامه‌ها شامل به اشتراك گذاشتن دانش و اطلاعات بهداشتي براي مدجويان، آموزش راهبردهاي تطابق و رفتارهاي بهداشتي مناسب، تسهيل مهارت‌هاي تصميم‌گيري. غربال‌گري و مشاوره در زمينه آموزش خود مديريتي در زمينه بيماري‌هاي مزمن و خود مراقبتي است(15). يكي از مهم‌ترين جز يادگيري باارايه خدمت، تفكر است. دانشجويان حين ارايه خدمت بايد به فكركردن درمورد اين موضوع مشغول شوند كه ارايه خدمت شامل چه نوع فعاليت‌هايي است؟ چه تجاربي را از جامعه به دست مي‌آورند؟ و تاثير اين تجارب بر روي كارايي حرفه‌اي آنان چيست؟ در طي اين مرحله فرد در چرخه‌اي از تفكرات دروني و تجزيه و تحليل مشاركتي وارد شده و در نهايت به توليد اطلاعات مي‌رسد(16). تفكر منتقدانه در تجارب يادگيري مبتني بر ارايه خدمت به عنوان يك بخش حياتي در ايجاد و خلق معنا است. تجارب به دست آمده توسط دانشجويان به صورت مكتوب نوشته و به مربيان دانشكده ارسال مي‌شود. همچنين دانشجويان اين تجارب را در كنفرانس‌هاي باليني و سمينار‌ها با ساير افراد به اشتراك مي‌گذارند. مطالب نوشته شده در يادگيري مبتني بر ارايه خدمت شامل توصيف تجارب، بينش كسب شده از تجارب، نقد بر خدمات ارايه شده و ارايه پيشنهادات در مورد كاربرد‌هاي آنها در فعاليت‌هاي پرستاري خواهد بود(17). طيف وسيعي از تفكر انتقادي شامل: پورت فوليو، گروه‌هاي كوچك، بحث‌هاي كلاسي و نوشتن وقايع روزانه و خلاصه كارها به صورت گزارش (journaling) است. تفكر انتقادي براي فهم موضوعات پيچيده مراقبت بهداشتي و اهميت زمينه‌هايي كه خدمات پرستاري و بهداشتي در آن ارايه مي‌شود، بسيار ضروري و مهم است. تفكر فرصت‌هايي براي مربيان، دانشجويان و مراكز آموزشي ايجاد مي‌كند تا عكس‌العمل‌هاي دانشجويان را به آنچه كه تجربه نموده‌اند كنترل نمايند. اغلب دانشجويان واكنش‌هاي هيجاني قوي نسبت به آنچه كه مي‌بينند و مي‌شنوند و يا به طور فردي تجربه مي‌كنند و نيز نسبت به نوشته‌هاي خود دارند. لذا فرآيند تفكر و بازانديشي، موجب شناخت احساسات خود و ديگران و نحوه اداره احساسات و هيجانات را فراهم مي‌كند(13). فوايد و موانع يادگيري مبتني بر ارايه خدمت گرچه يادگيري در كلاس درس نسبت به رفت و آمد در جامعه ايمن‌تر است. اما يادگيري مبتني بر جامعه، زمينه‌ها و بسترهاي زندگي واقعي و تعامل با شركاي جامعه براي انديشيدن دانشجويان و يادگيري عميق‌تر فراهم مي‌كند. بنابراين انجام فعاليت‌هاي تجربي در محيط واقعي، اين نوع يادگيري را نسبت به ساير رويكردهاي يادگيري متمايز‌تر نموده است. چنين يادگيري اغلب موجب درك قوي‌تر دانشجويان پيرامون تمايز و تفاوت‌ها، ارتقاي يادگيري‌هاي عميق‌تر از موضوعات درسي و فراهم نمودن نتايج ثابت و ماندگار طي سال‌ها پس از تجارب رخ داده شده را فراهم مي‌آورد(18). دانشجويان فوايد يادگيري مبتني برارايه خدمت را اين گونه مطرح نموده‌اند: اين نوع يادگيري موجب ايجاد احساس رضايت فردي، رشد حرفه‌اي، سطح بالاتري از مهارت‌هاي تفكر انتقادي، آمادگي براي انجام فعاليت‌هاي پرستاري در مراكز ارايه خدمات بهداشتي متفاوت و پويا، افزايش آگاهي از نياز‌هاي برآورده نشده در مددجويان، خانواده، جوامع و جمعيت‌ها(17) و سبب كمك به پرورش و توسعه حس نوع دوستي نسبت به ديگران مي‌گردد(1). لونگ و همكاران طي مطالعه خود بيان نمودند كه نگرش دانشجويان پس از يادگيري خدمات محور نسبت به سالمندان مثبت و نيز دانش كلي در خصوص سالمندي و درك آنان نسبت به نيازهاي سلامت رواني سالمندان افزايش داشته است(19). همچنين او اظهار نمود كه اين نوع از يادگيري موجب ايجاد تغيير در زندگي، ايجاد يك مدل كارگروهي كه موجب تحريك يادگيري فعال مي‌شود، همچنين آموزش‌هاي هدايت شده كه كاربردهاي دانش را تسهيل مي‌كند، موجب دروني كردن پيامدهاي يادگيري و افزايش خود آگاهي و اعتماد به نفس مي‌شود(20). اعضاي هيات‌علمي نيز فوايد يادگيري مبتني بر ارايه خدمت را به صورت بهبود برنامه‌هاي آموزش كلاسي همراه با واقعيت‌هاي باليني، تقويت مهارت‌هاي مديريت پروژه دانشجويان، رشد مهارت‌هاي رايزني دانشجويان، افزايش حساسيت به مشكلات پيچيده بالين و بيمارستان و تحريك و رشد خلاقيت دانشجويان را ذكر نموده‌اند(17). به‌كارگيري روش يادگيري مبتني بر ارايه خدمت براي مراكز آموزشي نيز موجب ايجاد تغيير الگو با نقش‌هاي جديد، ايجاد فراگيران با انگيزه، اشتغال در امور مهم و معنادار، ايجاد محيط يادگيري مشاركتي، جو سازماني مثبت توام با نوع دوستي، ايجاد شاغلين با تفكر خردمندانه و تصميم‌گيري مشاركتي مي‌شود(21). يادگيري با ارايه خدمت از طريق تعاملات بين رشته‌اي مانند پزشكي و پرستاري موجب ايجاد منافع بسياري براي دانشجويان، دانشكده‌ها و جامعه شده و دانشجويان پرستاري و پزشكي را براي مشاركت بين رشته‌اي در آينده شغلي آماده نموده(22) و سبب افزايش توانايي براي كار به عنوان عضوي از يك تيم بين رشته‌اي مي‌شود(10و23). همچنين تعامل بين آموزش پرستاري و خدمات پرستاري از طريق يادگيري با ارايه خدمت ضمن پيشرفت دانشجويان، سبب رشد و مهارت پرستاران باليني به عنوان ارايه‌دهندگان خدمات مي‌شود كه اين امر موجب ارتقاي كيفيت مراقبت پرستاري، بهبود عملكرد پرستاري و كاهش هزينه‌ها مي‌شود(24). همچنين اين نوع يادگيري داراي فوايدي براي جامعه ازقبيل توسعه يادگيري درون جامعه، ايجاد مشاركت بين دانشكده‌ها و ساير ارگان‌ها و سازمان‌ها، برآورده كردن نيازهاي جامعه، شناسايي كمبود بودجه براي خدمات اجتماعي و محيطي، آموزشي، مراقبت بهداشتي، سلامت عمومي و محيطي نيز دارد(17). علي‌رغم وجود فوايد يادگيري مبتني بر ارايه خدمت، موانع موجود در يادگيري مبتني بر ارايه خدمت كه توسط دانشجويان، دانشكده‌ها و شركاي جامعه مطرح است شامل: فرصت و وقت كم، مبهم و غير قابل پيش‌بيني بودن دنياي واقعي، عدم تناسب اين نوع رويكرد يادگيري با سبك يادگيري كليه دانشجويان(20) فشاركاري سنگين، محدوديت زيربنايي و حمايتي، فقدان منابع مالي و انساني و مشكلات هماهنگي و برنامه‌ريزي مي‌باشد. موانع ويژه دانشجو از قبيل تعلل و طفره رفتن، ترس از عدم آمادگي، اضطراب شديد در برخورد با مددجويان فقير، احساس افسردگي و نااميدي در محيط‌هاي يادگيري با ارايه خدمت و مشكلات ورود به اين گروه‌ها است(13). علي‌رغم وجود برخي از مشكلات و موانع در يادگيري با ارايه خدمت اما شواهد نشان داده است كه تقريباٌ 90 درصد دانشجويان در پايان اين روش آموزشي، افزايش خودكارآمدي را اظهار كرده‌اند. تقريبا حدود 30-40 درصد دانشجويان قادر به استفاده از مهارت‌هاي يادگرفته شده در محيط كاري بودند(20). نتيجه‌گيري يادگيري با ارايه خدمت به عنوان يك رويكرد مبتني بر جامعه براي آموزش و يادگيري است زيـرا ضمن آماده سازي دانشجويـان بـراي كسـب مهارت‌‌هـاي شغلي، به آنان اجازه‌ي مشاركت موثر با جامعه را مي‌دهد. اين رويكرد فرصت‌هايي را براي دانشجويان فراهم مي‌آورد تا ارتباط بين تيوري و عمل را در محيط‌هاي واقعي كشف نمايند. خدمات ارايه شده در اين نوع يادگيري اغلب معطوف به زمينه‌هاي ارتقاي سلامت و آموزش بهداشت است. تفكر جز بسيار مهم اين رويكرد آموزشي است به طوري كه دانشجويان ضمن ارايه خدمت به شناسايي احساسات خود و ديگران و نحوه اداره احساسات و هيجانات مي‌پردازند. از جمله فوايد اين نوع يادگيري مي‌توان به يادگيـري اثربخش دانشجويان و آمـاده نمـودن آنهـا براي كسـب مهارت‌هاي برقراري ارتباط ‏موثر، تفكر انتقادي، ايجاد حس مسووليت‌پذيري اجتماعي و نيز تعاملات بين رشته‌اي اشاره نمود. اجراي اصولي اين روش مستلزم ورود اين رويكرد در برنامه‌هاي درسي و آموزشي، هماهنگي و همكاري بين مراكز آموزشي و جامعه، تربيـت و استفاده از ‏مربيـان با تفكر خلاق و انتقادي و برخي تغييرات ساختاري در سيستم آموزشي و بهداشتي- درماني كشور است كه با ‏برنامه‌ريزي صحيـح و اصولي قابل اجرا مي‌باشد. از آنجايي كه مسووليت مراكز آموزشي در طراحي برنامه‌هاي اثربخش، آماده نمودن دانشجويان براي يادگيري با كسب تجارب ارايه خدمات اجتماعي است. بنابراين پيشنهاد مي‌شود كه موسسات آموزشي ضمن آشناسازي مديران آموزشي، مربيان پرستاري و ارايه‌دهندگان خدمات با مفهوم، كاربرد و منافع يادگيري مبتني بر خدمات، اين مدل يادگيري را به عنوان يك رويكرد آموزشي انتقادي در برنامه‌هاي آموزشي پرستاران قرار دهند.