بررسي كمي اطلاعات پرونده پزشكي بيماران بستري در بيمارستان هاي دانشگاهي و تامين اجتماعي شهر مشهد

Quantitative Investigation of Inpatients’ Medical Records in Training and Social Security Hospitals in Mashhad

هدف: پرونده پزشكی باید به صورت كامل و با توجه به فرآیند مراقبتی بیمار مستند گردد تا به منزله یك سیستم مادام‌العمر (قبل از تولد تاپس از مرگ) عمل نماید. پرونده ناقص انعكاس‌دهنده مراقبت و درمان ناقص است. اطلاعات پرونده پزشكی وقتی سودمند است كه در همان بار اول به دقت و درست ثبت شده باشد. هدف این مطالعه بررسی كمی اطلاعات پرونده پزشكی بیماران بستری در بیمارستان‌های دانشگاهی و تامین اجتماعی شهر مشهد بوده است. روش بررسی: این پژوهش یك مطالعه توصیفی- مقطعی است. جامعه پژوهش شامل پرونده بیماران بستری در بیمارستان-های دانشگاهی و تامین اجتماعی شهر مشهد بود كه مجموعاً 550 پرونده انتخاب گردید. تعداد نمونه‌ها متناسب با تعداد پرونده‌های بیماران بستری هر بیمارستان انتخاب گردید. پس از بررسی روایی و پایایی ابزار (چك لیست)، داده‌های مورد نیاز جمع‌آوری و وارد رایانه شد و با نرم افزار آماری  SPSS تحلیل گردید. یافته‌ها: در میان پرونده‌های مورد بررسی، برگ پذیرش و خلاصه ترخیص فقط در یك مورد (0/01 درصد) در پرونده‌ها وجود نداشت و بیشترین مورد نقص مربوط به برگ كنترل علائم حیاتی بود (34/5 درصد). بیشترین میزان نقص در میان عناصر اطلاعات بالینی برگ پذیرش و خلاصه ترخیص مربوط به توصیه‌های پس از ترخیص (89/5 درصد) و ثبت نتایج آزمایشات و رادیوگرافی‌ها (88/9 درصد) بود. در اكثر موارد اختلاف معنی‌داری در تكمیل عناصر اطلاعاتی فرم‌های پرونده‌های مورد بررسی در بیمارستان‌های دانشگاهی و تأمین اجتماعی وجود داشت. نتیجه‌گیری: نتایج این بررسی نشان داد كه فرآیند مستند‌سازی پرونده‌های پزشكی توسط ارائه‌كنندگان مراقبت بسیار ناقص انجام می‌گیرد و این امر موجب از دست رفتن اطلاعات مورد نیاز و خدشه‌دار شدن ظرفیت‌های موجود در پرونده پزشكی بیماران برای استفاده اشخاص حقیقی و حقوقی خواهد شد. بنابراین توصیه می‌گردد آموزش‌های لازم در زمینه مستندسازی كامل و صحیح پرونده به تمامی اعضای تیم مراقبت داده شود و اجرای تحلیل كمی اطلاعات پرونده ترجیحاً به صورت تحلیل همزمان توسط كاركنان بخش مدارك پزشكی انجام گیرد.

Purpose: Medical records should be documented according to the patients’ health care to act as a lifetime documents. These documents should meet the primary and legal requirements related to patients’ care. The aim of this research is Quantitative evaluation of inpatients’ medical records in training and Social Security hospitals in Mashhad. Methods: This research is a descriptive-cross sectional survey. 550 of medical records were selected from each hospital with regard to the number of total medical records per year. After confirming the validity and reliability of the checklist, data gathering was performed and analyzed with SPSS statistical software. Results: Findings of the present study showed that the admission and discharge summary forms were not existed in one of the selected medical records (%0.01). The most deficiency was related to the vital signs form (%34.5). The most common deficiency among clinical data elements of admission and discharge summery forms was related to the discharge program (%89.9) in addition to the results of lab tests and radiographies (%88.9). In most cases, there was a significant difference between the completeness of data elements of medical records in training hospitals and social security hospitals. Conclusion: Results of the present study showed that the documentation process of medical records is performed incomplete by care providers which lead to data loosing. Therefore, providing enough educations about complete and correct documentation of medical records for care providers is advisable. In addition, it is preferable that quantitative review of medical records be performed by staffs of the medical record departments immediately after the care/event, which is called the concurrent review.