بررسي ميزان شيوع ديابت بارداري در ايران: مطالعه مرور سيستماتيك و متاآناليز

...

نامه به سردبیر ما با علاقه فراوان مقاله "بررسی میزان شیوع دیابت بارداری در ایران: مطالعه مرور سیستماتیك و متاآنالیز" منتشر شده در شماره اسفند 1391 را مطالعه كردیم (1). در این مطالعه، پس از بررسی 21 مقاله مرتبط، نشان داده شد كه میزان شیوع دیابت بارداری در ایران در مجموع 9/4% می­باشد. نویسندگان محترم مقاله همچنین نتیجه­گیری كردند كه "شیوع دیابت بارداری در ایران نسبتاً بالا نمی­باشد، ولی با توجه به این كه سیر صعودی بسیار كمی دارد، باید اقدامات پیشگیرانه لازم در سراسر كشور به عمل آید". این مطالعه از این جهت اهمیت دارد كه اطلاع از میزان شیوع دیابت بارداری در كل كشور می‌تواند در برنامه‌ریزی و مدیریت منابع موجود جهت پیشگیری و جلوگیری از دیابت بارداری كمك­ كننده باشد. از این كه مجله به چنین موضوع علمی پرداخته است خرسندیم، ولی نكات و سؤالاتی در مورد مقاله مذكور مطرح شده است كه در این نوشته مورد بحث قرار می­گیرد. در عنوان مقاله استفاده از كلمه "میزان"، زاید و قابل حذف می­باشد؛ چرا كه در بسیاری از مطالعات، كلمه میزان، معادل "شیوع" به­ كار برده می­شود. لذا استفاده از كلمه "شیوع" به تنهایی كاملاً نشان دهنده موضوع مورد بررسی بوده و كفایت می­كند.    روش كار مطالعات مرور ساختار یافته و متاآنالیز باید به خوبی بیان كننده تمام جزئیات مراحل جستجو برای یافتن مقالات و شواهد مورد استفاده باشد؛ به گونه‌ای كه اگر محققی قصد تكرار مطالعه با این روش را داشته باشد، بتواند دقیقاً همین نتایج را به دست آورد (2، 3). با این وجود، در این مرور سیستماتیك و متاآنالیز، تركیبات واژه‌های فارسی و انگلیسی "دیابت بارداری، شیوع، متاآنالیز" مورد استفاده در جستجو، جهت یافتن مقالات و شواهد مورد نظر بیان نشده است. شرایط و معیارهای (ورود و خروج) انتخاب مقالات و شواهد مورد استفاده به صورت دقیق تعریف نشده است. دلایل و روند حذف مقالات به خوبی روشن نشده و همچنین فلودیاگرام مربوط به روند چگونگی حذف مقالات و انتخاب مقالات مورد استفاده در مطالعه طراحی نشده است. متاآنالیز روشی است كه داده‌های پژوهش‌های متعددی را كه دارای هدف مشتركی هستند، جمع‌آوری و تجزیه و تحلیل می‌كند تا یك تخمین قابل اعتمادی را از میزان اثر برخی مداخله‌ها و یا مشاهده‌ها در پزشكی ارائه دهد (2، 3). در این مطالعه متاآنالیز جهت تخمین شیوع، از مطالعاتی استفاده شده است كه دارای روش­های اندازه‌گیری متفاوتی بوده­اند. به عنوان مثال: عنوان شده است كه "در برخی مطالعات، تست 50 گرم گلوكز خوراكی یك ساعته و در برخی موارد، تست 75 گرم 2 ساعته انجام شده بود". استفاده از مطالعات با روش‌های متفاوت، نتیجه كلی به دست آمده از مطالعات مرور ساختاریافته و متاآنالیز را می‌تواند مخدوش‌ كند. در واقع انجام مرور ساختاریافته و متاآنالیز بر روی یافته­های مطالعات توصیفی دارای محدودیت­هایی از قبیل عدم یكسان بودن شیوه نمونه­گیری در مطالعات مختلف (كه به این موضوع در مقاله اشاره نشده است) و همچنین تعاریف متفاوت از پدیده مورد نظر می­باشد كه باعث می­شود تا تركیب نمودن اطلاعات به راحتی قابل انجام نباشد (4). مهم­ترین موضوعی كه در این مطالعه به آن توجه نشده بود، جستجوی علل ناهمگونی بین نتایج مطالعات مختلف است. در اندازه­گیری میزان ناهمگونی، هرگاه P-value مربوط به شاخص Q كوچك باشد، نشان دهنده تفاوت معنی­دار بین نتایج مطالعات و به عبارتی ناهمگونی است. همچنین به صورت كلی مقدار I2 بزرگ­تر از 50% مبین وجود ناهمگونی قابل ملاحظه در بین مطالعات است. البته با نگاه كردن به نمودار انباشت (Forest Plot) مربوط به دامنه اطمینان شاخص مورد نظر در مطالعات مختلف نیز می­توان در خصوص ناهمگونی نظر داد. در واقع عدم همپوشانی قابل ملاحظه دامنه­های اطمینان 95% شاخص مطالعات مختلف، خود دلیلی بر وجود ناهمگونی بین مطالعات است. از بهترین شیوه­های برخورد با ناهمگونی آماری در مطالعات، بررسی ریشه ایجاد كننده ناهمگونی از طریق انجام تحلیل در زیر گروه­ها و یا انجام متارگرسیون است كه در این شیوه نه تنها امكان بررسی وجود ناهمگونی بین یافته­های مطالعات وجود دارد، بلكه كمك می­كند تا بدانیم دلیل ایجاد این ناهمگونی چیست (4). باید توجه داشت كه با استفاده از نمودار انباشت می­توان مقادیر هر یك از مطالعات و حدود اطمینان مربوطه را نشان داد، ولی در مواردی كه به دلیل ناهمگونی نتایج مطالعات، امكان ادغام نتایج و ارائه برآورد كلی شاخص مورد نظر وجود ندارد، همچنان می­توان نتایج مطالعات را به صورت نمودار انباشت ارائه نمود، به شرط آن كه برآورد كلی شاخص مورد مطالعه گزارش نشود (4). یكی دیگر از موضوعات مهم در انجام متاآنالیز، بررسی سوگیری انتشار (Publication Bias) می­باشد كه در این مطالعه صورت نگرفته است. نمودار قیفی (Funnel Plot) كه از جمله نمودارهایی است كه برای بررسی سوگیری انتشار پیشنهاد شده است. آزمون آماری و نمودار Begg، آزمون آماری و نمودار Egger، نمودار Trim & Fill و غیره نیز در این زمینه پیشهاد شده­اند (4). از موضوعات مهم دیگری كه در این مقاله مورد اغماض قرار گرفته است، تحلیل حساسیت (Sensitivity Analysis) می­باشد كه یكی از بحث­های اصلی در متاآنالیز بوده؛ به طوری كه توسط آن میزان تأثیر تك تك مطالعات در نتیجه نهایی بررسی می­شود. در صورتی كه نتایج یك یا چند مطالعه به صورت قابل ملاحظه­ای باعث تغییر نتیجه­گیری نهایی شود، اعتماد به پاسخ نهایی كمتر خواهد شد كه در این حالت اصطلاحاً عنوان می­شود كه میزان ثبات (Robustness) مدل پایین است (4). موضوع دیگری كه در این مطالعه به آن توجه نشده است، متاآنالیز تجمعی است كه شكل خاصی از نمودار انباشت بوده و برای بررسی روند تغییرات شاخص مورد مطالعه در طول زمان به كار می رود (4)؛ همانند آن چه در این مطالعه به كار برده شده است ولی اشاره­ای به آن نشده است. نتیجه­گیری كلی این مقاله به صورت "شیوع دیابت بارداری در ایران نسبتاً بالا نمی‌باشد، ولی با توجه به این كه سیر صعودی بسیار كمی دارد، باید اقدامات پیش­گیرانه لازم در سراسر كشور به عمل آید" عنوان شده است كه در راستای اهداف مطالعه نیست و همچنین از نظر دستور زبان فارسی جمله درستی بیان نشده است! آن­چه پس از خواندن مقاله حاضر استنباط می­شود، انجام یك سری روش­های سطحی، كلیشه­ای و مكانیكی، بدون درك صحیح از مرور سیستماتیك و متاآنالیز می­باشد كه منجر به انتشار نتایج غلط و غیر قابل اعتماد شده است. تقریباً تمام اصول لازم­الاجراء در انجام این قبیل مطالعات، در مطالعه حاضر به كل نادیده گرفته شده است! در پایان لازم است خاطر نشان شود كه این قبیل مقالات باید با دقت بسیار زیاد و با وسواس فراوان توسط داوران خبره در انجام این قبیل مطالعات، مورد ارزیابی و داوری قرار گیرد تا از انتشار مطالعات با نتایج گمراه كننده اجتناب شود. پاسخ نویسندگان ضمن تشكر از توجه به مقاله ارائه شده توسط خوانندگان محترم آن مجله، نكات زیر قابل توجه است. نقد مقالات منتشر شده اگر توسط فرد یا افرادی باشد كه تسلط كافی به موضوع مقاله و متدلوژی داشته باشند، می­تواند به خوانندگان و نویسندگان كمك كند تا پژوهش­های بعدی را با دقت بیشتری انجام دهند. نمی توان ادعا نمود كه یك مقاله منتشر شده خالی از عیب و نقص است. خوانندگان مقاله با داشتن دانش پایه­ای از آمار و اپیدمیولوژی می­توانند تا حدودی از نتایج مقاله استفاده كنند. به نظر نویسندگان مقاله، بیشتر ایرادهایی كه به مقاله گرفته شده منطقی نمی باشند و ناشی از عدم تسلط نویسندگان به بحث متاآنالیز است. با جستجو در رزومه نویسندگان نقد مقاله، هیچ گونه مقاله ای در زمینه متاآنالیز به دست نیامد. جواب های اشكالات مطرح شده به مقاله: 1- Prevalence rate یا میزان شیوع هم در انگلیسی و در فارسی یك اصطلاح رایج است كه در تعداد زیادی از مقالات انگلیسی و فارسی به كار رفته است و در واژه نامه Prevalence rate به صورت: Prevalence (Prevalence Rates) Prevalence is the proportion of people in a population who have a particular disease at a specified point in time, or over a specified period of time.  و این دو معادل هم آورده می شوند (1) هرچند واژه "شیوع دیابت بارداری" مناسب تر از "میزان شیوع دیابت بارداری" می باشد، ولی اكثر خوانندگان این دو را معادل هم می­دانند و آوردن اصطلاح "میزان شیوع دیابت بارداری" باعث گمراهی خواننده نمی شود. 2- در روش كار كلیدواژها كاملاً ذكر شده اند و همین طور بیان شده كه با استفاده از معادل لاتین آن ها نیز جستجو به عمل آمده است. معیار ورود در قسمت روش كار، میزان شیوع دیابت بارداری ذكر شده است و معیار خروج شامل مقالاتی می شد كه این مورد را ذكر نكرده اند، و در روش كار ویژگی­های مطالعات وارد شده به متاآنالیز كاملاً شرح داده شده است و نمی­توان صرفاً به دلیل ذكر نشدن واژه های معیار ورود و معیار خروج در ابتدای جملات، دقت كمتری در مقاله به خرج داد و خواننده حتماً در طی مرور روش كار به وضوح معیارهای ورود و خروج را تشخیص خواهد داد. البته می­توانستیم معیارهای ورود و خروج را به صورت سخت گیرانه تر اعمال و از چك لیست­های كیفیت مقالات استفاده كرد، ولی در مقاله هم ذكر شده است كه به دلیل كم بودن تعداد مطالعات، محدودیت­های كمتری اعمال شده است و معیارهای ورود و خروج به صورت ریز اعمال نشده اند، چون باعث كم شدن تعداد مقالات می­شود. 3- برای رسم دیاگرام در مقاله PRISMA ذكر شده است كه بهتر است برای مراحل انتخاب مقالات فلوچارت آورده شود و ما به دلیل اینكه در متن به طور واضح و شفاف روش جستجو را ذكر كردیم (پاراگرف سوم روش كار) با علم به بهتر بودن فلوچارت در مقاله از آوردن آن اجتناب كردیم، با این تفكر كه توضیحات روش انتخاب مقالات و فلوچارت آن تكرار مكررات است؛ كما اینكه نویسندگان مقالات متاآنالیز در بسیاری از مقالات چاپ شده در مجلات معتبر هم فلوچارت نیاورده اند (2). آوردن فلوچارت اجباری نیست و به سلیقه نویسندگان بستگی دارد. 4- در مورد ایراد ذكر شده توسط خواننده محترم مبنی بر اینكه عدم یكسان بودن شیوه نمونه گیری در مطالعات مختلف ذكر نشده است، نشان می دهد داور گرامی مقاله را به دقت مطالعه نفرموده اند، چون هم در انتهای پاراگراف سوم روش كار و در قسمت محدودیت ها مورد اول (از محدودیت های این مطالعه، می توان به این موارد اشاره كرد: 1- متغیرهای مورد بررسی در تمام مطالعات به یك روش اندازه گیری نشده بودند) به طور كاملاً شفاف به ذكر این مورد پرداخته است، اما برای اطلاع بیشتر علاقمندان به مطالعات متاآنالیز: در متاآنالیز گاهی اوقات با وجود متفاوت بودن معیارهای اندازه گیری داده ها و حتی واحدهای اندازه گیری یك فاكتور خاص در مطالعات (مثلاً واحدهای اندازه گیری مربوط به غلظت یك عنصر) می توان داده ها را با هم تركیب كرد (3)، ولی با این وجود در قسمت محدودیت ها و روش كار یكسان نبودن واحدهای اندازه گیری ذكر شده است، تا خواننده بداند تركیب میزان شیوع با توجه به متفاوت بودن شاخص های اندازه گیری دیابت بوده است و این نشان دهنده شفافیت در ارائه نتایج مقاله بوده است. 5- نویسندگان محترم نقد به مقاله توضیحات زیادی در مورد وجود ناهمگنی در مطالعات در این مقاله آورده اند و ذكر نموده اند كه ناهمگنی بالای 50% مبین ناهمگنی قابل ملاحظه در مطالعات است. اولاً در مطالعات متاآنالیز ناهمگنی به صورت بالاتر از 75=زیاد؛ 50 تا 75 متوسط؛ بین 25 تا 50 كم و 25 ≥ ناچیز تعریف می شود و در هیج جایی از مقاله ما بیان ننموده ایم كه میزان شیوع در مطالعات همگن است و به علاوه هم در قسمت آنالیز آماری و نتایج ذكر كردیم كه نتایج مطالعات ناهمگن است. وجود ناهمگنی در نتایج مطالعات دلیلی بر عدم انجام متاآنالیز نیست. در متاآنالیز، نتایج مطالعات را می­توان به روش های: مدل اثرات ثابت، اثرات تصادفی، مدل های تركیبی و مدل های بیزی با هم تركیب نمود. اگر نتایج مطالعات ناهمگن (heterogeneous) باشد با استفاده از مدل اثرات تصادفی می­توان نتایج مطالعات را با هم تركیب كرد (4-6). در متاآنالیز اگر بین مطالعات ناهمگنی وجود داشته باشد از مدل اثرات تصادفی و اگر نتایج مطالعات همگن باشد از مدل اثرات ثابت استفاده می شود. در این مقاله با توجه به وجود ناهمگنی در مطالعات از مدل اثرات تصادفی استفاده شده كه نشان می دهد مدلی كه جهت تركیب مطالعات انتخاب شده درست بوده است. دلیل ناهمگنی در مطالعات را می توان به نحوه انتخاب نمونه ها، سال انجام مطالعه، تفاوت بین جمعیت ها و ... نسبت داد. لزوماً همه مطالعات متاآنالیز و مروری منظم به دلایل ناهمگنی نمی پردازند. در این مقاله نیز متارگرسیون نشان داد بین سال انجام مطالعه و میزان شیوع رابطه معنی­داری وجود ندارد، یعنی سال انجام مطالعه نمی­تواند دلیل ناهمگنی مطالعات باشد. همچنین بررسی دلایل ناهمگنی جز اهداف مطالعه ما نبود، بنابراین فقط به ذكر اینكه مطالعات ناهمگن هستند پرداختیم. ذكر دلایل ناهمگنی مطالعات، اگر دلایل ناهمگنی نامشخص باشد ضروری نیست. نمودار سوء گرایی انتشار یا (Publication Bias) معمولاً برای مطالعات كارآزمایی بالینی، مورد شاهدی و كوهورت آورده می شود (7). از آنجا كه احتمال چاپ مقالاتی كه رابطه بین بیماری و ریسك فاكتورها یا اثر دارو و یا مداخله درمانی را معنی دار نشان می دهند، بیشتر است و در مطالعات متاآنالیز، مقالات چاپ شده بررسی می شوند، بنابراین مقالات با نتیجه منفی یا عدم معنی دار بودن شانس چاپ كمتری دارند، به این موضوع سوء گرایی انتشار گفته می شود. در این مقاله مطالعات شیوع دیابت بارداری را بررسی نمودیم نه دلایل دیابت بارداری را، بنابراین لزومی ندارد سوءگرایی انتشار و نمودارهای آن آورده شوند. نویسندگان این مقاله در سایر مقالاتشان كه روی موضوعات مورد شاهدی كار كرده اند نمودار سوء گرایی انتشار رسم نموده اند (8). تحلیل حساسیت مانند سوءگرایی انتشار برای مطالعات شیوع به كار برده نمی شود و زمانی تحلیل حساسیت به كار برده می شود كه حذف یك مطالعه باعث تغییر رابطه بین عامل خطر و بیماری یا تغییر اثربخشی داروها و یا روش های درمانی شود (5). متاآنالیز تجمعی (Cumulative meta-analysis) نیز برای مطالعات كارآزمایی بالینی، مورد شاهدی یا كوهورت است نه مطالعات میزان شیوع. حتی در مطالعات كارآزمایی بالینی در شرایط خاصی از آن استفاده می شود، زمانی كه بخواهیم نشان دهیم انجام مطالعات جدید از چه زمانی به بعد غیرضروری بوده است، مانند مطالعه Lau و همكاران (9).

...