جراحي غده لنفاوي نگهبان در سرطان پستان اوليه: آيا مي توان از تزريق ماده آبي رنگ صرف نظر كرد؟

درمان سرطان پستان به‌عنوان شايع‌ترين بيماري سرطاني در بين بانوان و يكي از مهم‌ترين علل مرگ و مير آنان همواره مورد توجه پزشكان مرتبط با تشخيص، درمان و بازتواني سرطان پستان بوده است. از اين رو، موضوعات مربوط به اين بيماري در هريك از رشته هاي تخصصي مرتبط حجم قابل توجهي از مقالات علمي را به خود اختصاص داده است. اين موضوع باعث شده تا سرعت تغييرات و بهبود روش‌ها براي تشخيص و درمان اين بيماري بسيار سريع باشد. در محدوده جراحي شايد بتوان گفت كمتر موضوعي وجود دارد كه سرعت پيشرفت آن با سرعت بهبود روش‌هاي جراحي در زمينه سرطان پستان قابل مقايسه باشد. از جمله اين تحولات مثبت انجام شده با معرفي جراحي هاي انكوپلاستي و يا بيوپسي غده هاي لنفاوي نگهبان است. جراحي غده هاي لنفاوي نگهبان (Sentinel Lymph Node Biopsy) از حدود سال 2000 ميلادي به‌عنوان يك روش استاندارد در جراحي پستان در بيماران خاصي مورد توجه قرار گرفته است و به‌دنبال آن روز به روز بر موارد كاربرد آن افزوده و از موارد منع استفاده آن كاسته شده است. به‌طور خلاصه در اين روش موادي تمايل به ورود به مايع لنف دارند و از اين طريق از پستان به ناحيه آگزيلا وارد مي‌شوند. در حقيقت در اين جراحي اولين غده لنفاوي كه درناژ كننده لنف پستان است، مورد شناسايي قرار مي‌گيرد و حين عمل خارج مي گردد سپس بررسي سريع اين غده لنفي با تكنيك هاي Frozen و يا touch prep انجام مي‌شود و تنها در صورت گرفتاري غده‌هاي لنفاوي نگهبان، ديسكسيون كامل غدد لنفاوي آگزيلاري انجام مي گيرد. يكي از پر بحث ترين موارد در بيوپسي غده لنفاوي نگهبان، چگونگي مشخص كردن اين غده لنفي نگهبان است. اگرچه در اولين تجربه هايي كه نتايج آن در مقالات چاپ شده است، ماده استفاده‌شده براي تزريق در پستان، "ماده آبي رنگ حياتي" بوده است، به‌زودي مشخص گرديد كه "ميزان مشخص شدن" غده لنفاوي نگهبان در اين روش هرچند خوب ولي ناكافي است. از اين رو در سير تكامل اين تكنيك تزريق ماده راديوايزوتوپ در پستان و شناسايي غده هاي لنفاوي نگهبان با استفاده از دوربين گاما اضافه گرديد. پس از آن به‌مدت بيش از 8 سال، استاندارد انجام عمل جراحي ديسكسيون غده لنفاوي نگهبان به‌صورت تزريق دوگانه ماده آبي رنگ و ماده راديوايزوتوپ عنوان گرديد. اگرچه تاكنون نيز استانداردترين روش انجام ديسكسيون غده هاي لنفاوي نگهبان، تزريق دوگانه ماده آبي‌رنگ و ماده راديوايزوتوپ است، اخيراً نتايج مطالعاتي به چاپ رسيده است كه نشان مي دهد حذف ماده آبي رنگ از تكنيك انجام عمل اشكال عمده اي در انجام عمل ايجاد نمي‌كند و "ميزان مشخص شدن" غدد لنفاوي نگهبان را كم نمي‌كند و لذا توصيه كرده‌اند كه با توجه به عوارض شناخته شده تزريق ماده آبي رنگ، از تزريق اين مواد صرف نظر گردد]1[. در طي تجربه جراحي، نگارنده با 3 بيمار مواجه شده است كه در طي تزريق دوگانه ماده آبي رنگ و ماده راديوايزوتوپ، غده لنفاوي نگهبان آبي شده، متفاوت از غدد لنفاوي گرم بوده است. اين غدد لنفاوي به‌صورت جداگانه براي پاتولوژي ارسال گرديد. در دو بيمار تمامي غدد لنفاوي آبي‌شده و گرم، منفي بودند و بنابراين تغييري در ادامه روند درمان بيمار ايجاد نشد اما، در بيمار سوم غده لنفاوي پيدا شده توسط دوربين گاما منفي بود ولي در غده لنفاوي آبي رنگ شده، سلول‌هاي سرطاني وجود داشت(غده لنفاوي درگير). اين بيمار خانمي 26 ساله بود كه توده 5/2 سانتي‌متري در پستان راست داشت و پاسخ پاتولوژي كارسينوم درجاي پستان از نوع داكتال(DCIS) بود. ماموگرافي پيش از عمل نشانگر وجود ميكروكلسيفيكاسيون‌هاي منتشر (شبيه آنچه در DCIS ديده مي‌‌شود) در تمام اين پستان بود. معاينه زيربغل طبيعي و بدون درگيري باليني بود. بيمار پس از طرح در جلسات چند تخصصي پستان در انستيتو كانسر دانشگاه علوم پزشكي تهران كانديد انجام جراحي غده لنفي نگهبان زيربغل و ماستكتومي گرديد. همچنين تصميم گرفته شد با توجه به سن و تمايل بيمار اگر غده لنفي نگهبان منفي بود، بازسازي همزمان با پروتز براي بيمار انجام شود ولي در صورت مثبت شدن، انجام بازسازي با توجه به احتمال لزوم انجام راديوتراپي به تعويق بيفتد. با توجه به اين تصميم، تزريق ماده حياتي آبي رنگ (متيلن بلو) و ماده راديوايزوتوپ (تكنتيوم 99) براي بيمار انجام گرديد. حين عمل جراحي، غده لنفاوي گرم توسط دوربين گاما مشخص شد و خارج گرديد و براي بررسي آسيب‌شناسي ارسال شد. همزمان ماستكتومي ساده انجام گرديد. در انتهاي انجام ماستكتومي، غده لنفاوي ديگري كه كاملاً آبي‌رنگ بود ولي فعاليت راديوايزوتوپ نداشت مشخص و مجدداً براي بخش پاتولوژي ارسال شد. پاسخ آسيب‌شناسي عدم وجود درگيري تومورال در غده لنفاوي نود اول (نود گرم) و وجود درگيري در غده لنفاوي آبي رنگ را نشان داد. با اين پاسخ ديسكسيون غدد لنفاوي گروه اول و دوم زير بغل انجام گرديد و از انجام بازسازي همزمان پستان با پروتز صرف نظر گرديد. در گزارش نهايي بيمار، توده اوليه پستاني DCIS با كانون‌هايي از ميكروانوازيون و درگيري 3 غده لنفاوي از 12 غده لنفاوي خارج شده گزارش شد. در حقيقت پيدا شدن غده لنفاوي آبي شده و اختلاف گزارش آسيب‌شناسي اين غده لنفي با آنچه در غده لنفي گرم گزارش شده بود، باعث تغيير كامل در روند درمان بيمار ايجاد نمود. به‌عنوان نتيجه گيري مي توان بيان كرد كه اگرچه براي حذف تزريق ماده آبي رنگ به عوارض تزريق اين ماده مانند تاتو شدن پوست]2[، مداخله در وسايل مونيتورينگ بيمار نظير پالس اكسي‌متري]3[، واكنش هاي افزايش حساسيت، رنگي شدن ترشحات بدن بيمار اعم از ادرار و ...، عوارض پوستي از تاتو شدن پوست در محل تزريق تا نكروزهاي پوستي]4و5[ اشاره مي شود، بايد دانست كه اين عوارض بسيار نادر مي‌باشد و در بسياري از موارد با ادامه توضيحات به بيمار، استفاده از ماده آبي رنگ مناسب (متلين بلو قابل تزريق) ومراقبت هاي حين عمل، احتمال بروز اين عوارض را مي‌توان به حداقل ممكن رسانيد ]6-1[. از طرف ديگر با توجه به مثال ذكر شده در بسياري از موارد اين احتمال وجود دارد كه با حذف ماده آبي رنگ برنامه درماني بيمار كاملاً تغيير كند و اين موضوع با توجه به اهميت آن براي اين بيمار غير قابل چشم‌ پوشي است. از طرفي اضافه كردن ماده آبي‌رنگ باعث بهتر شدن ميزان پيدا كردن غده لنفي نگهبان و نيز كمتر شدن منفي كاذب پاسخ‌هاي آسيب شناسي تا حد 10 درصد مي‌شود]7[. درحقيقت حذف ماده آبي رنگ بدون آنكه سود زيادي داشته باشد، داراي اشكالات احتمالي براي بيماران است و به نظر مي‌رسد در مورد حذف تزريق ماده آبي‌رنگ از انجام عمل جراحي ديسكسيون غده لنفاوي نگهبان بايد بيش از پيش احتياط كرد.