تحليل خطاهاي پزشكي: يك مطالعه موردي

زمينه و هدف: در بيمارستان‌هاي دولتي تهديدات پنهان متعددي وجود دارند كه در بروز خطاهاي پزشكي مؤثرند. هدف از اين مطالعه، بررسي فراواني و نوع خطاهاي پزشكي در بيمارستان طالقاني وابسته به دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي، در سال 1393 بود.مواد و روش‌ها: در اين مطالعه توصيفي ـ تحليلي، از فرم گزارش داوطلبانه خطا، طبق استانداردهاي بيمارستان‌هاي دوستدار ايمني بيمار، براي گردآوري داده‌ها استفاده شد. از ميان 300 فرم توزيع شده، 162 فرم گزارش‌دهي خطا در طول يك‌سال جمع‌آوري شد. براي ورود داده‌ها از كد شناسه هر فرم استفاده شد، سپس از نرم‌افزار SPSS 19 جهت آزمون‌هاي كمي و براي تحليل علي داده‌ها از نظرات 10 تن از متخصصان استفاده شد.ملاحظات اخلاقي: تكميل فرم گزارش خطاهاي پزشكي به صورت داوطلبانه، بدون درج نام بيمار، فرد گزارش‌دهنده و بخشي كه در آن خطا اتفاق افتاده بود، انجام شد.يافته‌ها: تعداد كل خطاهاي دارويي در طي يك‌سال 158 مورد بود. فراواني خطاها،‌ شامل خطاي دارويي 38/6 درصد، خطا در فرآيند درمان 36/1 درصد و خطا در ثبت 25/3 درصد بود. آمار حوادث بدون عارضه 33/5 درصد، حوادث با عارضه 15/2 درصد و حوادث ناگوار 1/3 درصد خطاها را تشكيل مي‌دادند. تحليل خطاهاي دارويي بر اساس شش اصل دارودهي شامل: بيمار اشتباه 32/14 درصد، داروي اشتباه 18/7 درصد، دستور اشتباه 15/3 درصد،‌ راه تجويز اشتباه 14/96 درصد، دوز اشتباه 11/9 درصد و زمان اشتباه 7% به دست آمد.نتيجه‌گيري: علي‌رغم اطلاع‌رساني و برگزاري جلسات آموزشي، موانعي بر سر راه گزارش‌دهي خطا در سيستم سلامت وجود دارد. از اين رو آموزش اخلاق حرفه‌اي و رويكرد مديريت سيستمي خطا توصيه مي‌گردد.