آموزش؛ حلقه طلايي رفع چالش‌هاي پرستاران در فرايند مراقبت از بيماران مرگ مغزي

Training; a golden ring for removing nurses’ challenges in caring process of the brain death patients

آمارها نشان می‌دهد كه مرگ مغزی 4-1% مرگ‌های بیمارستانی و 10% مرگ‌های رخ داده در بخش ویژه را تشكیل می‌دهد (1). در ایالات متحده آمریكا كم‌تر از 1% (در حدود 15 تا 20 هزار) از همه مرگ‌ها، مرگ مغزی می‌باشد (2). طبق آمارهای موجود در ایران، یكی از عمده‌ترین علل مرگ مغزی، حوادث رانندگی است (5-3) و بیش از 15000 مرگ مغزی در هر سال رخ می‌دهد (6)، این در حالی است كه این بیماران در بخش­های مراقبت وی‍ژه مورد مراقبت و حمایت پرستاران قرار می­گیرند (7). با توجه به آمار بالای مرگ مغزی سالانه در ایران و آمار بالای افراد نیازمند به پیوند عضو در كشور و مرگ و میر سالیانه تعداد زیادی به علت نرسیدن عضو مناسب پیوندی، دستورالعمل شماره 54/100 مورخ 23/01/1394 از طرف وزیر بهداشت به دانشگاه­های علوم پزشكی كشور ابلاغ شده است كه در بند 4 آن بر مراقبت دقیق و مطابق با دستورات تخصصی دارویی، حفظ ارگان‌های حیاتی فرد مرگ مغزی (حفظ الكترولیت‌ها، فعالیت كلیه‌ها، كبد، قلب، ریه‌ها و پایدار نگه داشتن علایم حیاتی) تأكید شده است كه همه این موارد ضرورت و اهمیت آموزش صحیح از بیمار مرگ مغزی به كاركنان درگیر در این فرایند، به خصوص پرستاران مراقبت‌كننده از این بیماران را مورد توجه قرار می‌دهد. با توجه به آمارهای بالای مرگ مغزی، پرستاران بخش ویژه بیش‌ترین مواجهه را با بیماران مرگ مغزی دارند (8). فرایند مراقبت از بیمار مرگ مغزی به علت ماهیت پیچیده و دشوار آن دارای ابعاد مختلف پرچالش و بعضاً كشف نشده‌ای است كه باعث شده، این فرایند از ابعاد و زوایای مختلف مورد بررسی و توجه محققان مختلف در سرتاسر دنیا قرار گیرد. برخی از مهم‌ترین چالش‌های فعلی مطرح شده توسط پرستاران بخش‌های ویژه در فرایند مراقبت از بیماران مرگ مغزی كه در مطالعات به آن‌ها اشاره شده به شرح زیر است: یكی از ابعاد پرچالش این فرایند، درك مفهوم مرگ مغزی در نزد پرستاران بخش ویژه است (9). گرچه مفهوم مرگ مغزی و مراقبت از این بیماران به عنوان یك جزء حیاتی عملكرد پرستاری در بخش مراقبت ویژه محسوب می‌شود (10)، ولی درك مفهوم مرگ مغزی برای بیش‌تر پرستاران بسیار مشكل است و تمام باورهای قبلی آن‌ها در مورد مرگ و مردن را به چالش می‌كشد (11). چرا كه مفاهیم و استنباط‌های مربوط به درك مرگ مغزی فراتر از فهم مرگ عادی یك فرد است، زیرا این عبارت به عنوان مرگ واقعی ترجمه شده و به این معنی كه دیگر هیچ امیدی برای بهبودی وجود ندارد، در نظر گرفته می‌شود، در حالی كه ظاهر فیزیكی بیمار مرگ مغزی، حضور اعضای خانواده و عملكرد مراقبتی پرستاران در كنار تخت بیمار، به نحوی كه گویی آن‌ها زنده هستند و همه این موارد به این ابهام می‌افزایند. اما این تعارض برای پرستاران ماهیتاً احساسی و تجربی است (12). Ronayne در مطالعه‌اش دریافت كه علی‌رغم دانش فیزیولوژی در مورد مرگ مغزی، تجربه به جامانده حتی مدت‌ها بعد از مواجهه با این بیماران، برای پرستاران درگیر استرس‌زا است (8). از دیگر چالش‌ها، اعلام خبر مرگ مغزی به خانواده بیمار است كه هرچند از وظایف پزشك می‌باشد، ولی برای پرستاران به علت حضور مداوم در بخش و دسترسی خانواده بیمار به آن‌ها نیز به عنوان یكی دیگر از ابعاد پرچالش این فرایند مراقبتی مطرح بوده كه بسیار مشكل و استرس‌زا است (13)؛ چرا كه مراقبت پرستاری فقط محدود به بیمار نبوده، بلكه مواجهه با نیازهای اختصاصی خانواده بیمار كه در بحران بوده و این موقعیت كلینیكی حاد، پیچیده و پراسترس را سپری می‌كنند، نیز بر عهده دارد (14). از چالش‌های دیگر پرستاران در فرایند مراقبت از بیمار مرگ مغزی، جنبه‌های اخلاقی و قانونی به خصوص در زمینه مرگ مغزی و اهدای عضو می‌باشد (4). بررسی‌ها در ایران نشان داده كه تنها نیمی از پزشكان و كادر درمان درباره اهدای اعضا و قوانین آن آگاهی كافی داشته‌اند كه علاوه بر مسایل قانونی آن، آن‌ها از ترس افزایش فشار روانی نزدیكان بیمار، اقدامی برای تشویق پیوند اعضا نمی‌كنند (4). در حالی كه سطح آموزش به عنوان عوامل مؤثر بر تسهیل اهدای عضو، در نظر گرفته می‌شود (15). مسأله مراقبت از بیمار مرگ مغزی و در واقع مراقبت از اعضای بالقوه احتمالی برای اهدا، از دیگر چالش‌های پرستاران در فرایند مراقبت از بیمار مرگ مغزی است. پرستاران بخش ویژه از تجربه مراقبت بیماران مرگ مغزی، به عنوان یك چالش بزرگ یاد می‌كنند (14). مطالعات مختلف نشان داده كه اكثر پرستاران اعتقاد دارند كه آن‌ها آمادگی كافی برای ارایه مراقبت از بیماران كاندید اهدای عضو ندارند (16). به طوری كه پس از رضایت خانواده به اهدای اعضای بیمار، مراقبت از بیمار مرگ مغزی كاندید اهدای عضو یكی از سنگین‌ترین وظایف پرستار بخش ویژه می‌باشد (12). در مطالعات مختلف پرستاران به دنبال مراقبت از بیمار مرگ مغزی؛ احساس ناامیدی، ناكارآمدی و افسردگی دارند. این احساسات ممكن است در كیفیت مراقبت از بیمار اختلال ایجاد كرده و منجر به تحلیل پرستار شود (17). Ronayne دریافت كه به علت استرس‌زا بودن مراقبت از بیمار مرگ مغزی، عده‌ای از پرستاران دچار ناسازگاری شناختی می‌شوند (8). در این میان یكی از مهم‌ترین جنبه‌های بحث برانگیز فرایند مراقبت، مواجهه با خانواده بیمار مرگ مغزی و ارایه درخواست اهدای عضو است. تمركز مراقبت در بخش‌های ویژه علاوه بر بیمار، كل خانواده بیمار را نیز در بر می­گیرد (18). یكی از مهم‌ترین این عوامل نگرش كاركنان بخش ویژه به خصوص پرستاران به اهدای عضو است، چرا كه نگرش مثبت‌تر پرستاران باعث تلاش بیش‌تر آن‌ها برای آماده كردن خانواده برای اجازه به اهدای عضو می‌شود (13). نتایج برخی تحقیقات نشان داد كه آموزش پرستاران و ایجاد موقعیت آموزشی در این زمینه، باعث پیشرفت آمار اهدای اعضا و پیوند، با تشخیص و معرفی به موقع‌دهندگان بالقوه به بانك اعضا، میسر می‌شود (19). پرستاران دریافتند كه در مورد همه جنبه‌های مراقبت از بیمار مرگ مغزی، اهدای عضو و حمایت از خانواده بیمار نیاز به آموزش و حمایت دارند (15). لذا شناخت دقیق و همه جانبه فرایند مراقبت از بیماران مرگ مغزی به خصوص از دیدگاه پرستاران اهمیت به سزایی در ارایه مراقبت‌های جامع و با كیفیت خواهد داشت. با توجه به كمبود اهدای عضو و اهمیت سالم ماندن اعضا برای پیوند، لازم است مراقبت با دقت و كیفیت بالایی از بیمار در جهت سالم ماندن اعضای پیوندی انجام یابد. لذا ضروری است كه فرایند مراقبت از بیمار مرگ مغزی مورد توجه عمیق قرار گیرد، تا با بررسی و در نظر گرفتن این فرایند، یك برنامه‌ریزی مناسب در مراقبت از این بیماران انجام گیرد. با توجه به این كه پرستاران یكی از پراسترس‌ترین فرایندهای مراقبتی را كه شامل: مراقبت از بیماران مرگ مغزی، برخورد با خانواده بیماران (كه ممكن است هنوز تشخیص مرگ مغزی بیمارشان را نپذیرفته باشند) بر عهده دارند و با توجه به ضرورت افزایش آمار اهدای عضو و نیز فقدان آموزش هدفمند در زمینه فرایند مراقبت از بیماران مرگ مغزی و نقصان دانش پرستاران در این زمینه، نیاز به آموزش صحیح این فرایند مراقبتی بیش از پیش احساس می‌شود.

Statistics show that brain death constitutes 1-4% of hospital deaths and 10% of the deaths occurred at the intensive care units (1). In the United States, brain death accounts for less than 1% of all deaths (about 15000 to 20000) (2). According to Iranian statistics, more than 15000 brain deaths occur every year in Iran, and driving accidents are one of its main causes (3-6). Then, these patients are taken to the ICUs to be cared for by nurses (7). Considering the great number of brain deaths in Iran, and also the great number of patients needing transplant who die due to lack of obtaining an appropriate transplant organ, the Ministry of Health has notified to the universities of medical sciences the regulation number 54/100 dated 23.01.1394. In the 4th clause of this regulation, accurate and specialized medical care in accordance with the instructions, preserving the vital organs of brain death patient (maintaining electrolytes, kidneys, liver, heart, lungs, and stabilizing vital signs) are emphasized which shows the necessity and importance of accurate training for all staffs specially nurses involved in caring for the brain death patients. Given the high rate of brain death, most patients that ICU nurses face are the brain death patients (8). The caring process of brain death patients has different challenging and undiscovered dimensions due to its difficult and complicated nature which has attracted attention of researchers from all over the world to study its different dimensions. Some of the most important challenges which ICU nurses referred to in the caring process of brain death patients in studies are as follows: understanding the concept of brain death by the ICU nurses is one of the most challenging dimensions of this process (9). Although the meaning of brain death and caring for these patients is one of the vital components of nursing practice at the ICUs (10), understanding the concept of brain death is very difficult for most nurses and challenges all their previous beliefs about death and dying (11) because the concepts and implications for understanding brain death are beyond the understanding of the normal death of a person. This phrase is translated as actual death which means there is no hope for improvement, while the physical appearance of brain death patients, the presence of family members and nurses’ caring activities at the bedside of patients give the impression that they are alive, and all of these contribute to this ambiguity. But this conflict is naturally emotional and experimental for nurses (12). Ronayne in their study found that despite the knowledge about the physiology of brain death, its experience is stressful for nurses even long after facing these patients (8). One of the other challenges is the announcement of brain death to the patient’s family. Although this is one of the physician’s responsibilities, nurses are also involved in because of their constant presence at the hospital and easy access of patients’ family members to them. This announcement is very stressful and challenging for nurses and is one of the most important parts of caring process (13) because nursing care is not only limited to the patient but also includes facing the specific needs of patient’s family members who are in crisis and experiencing an acute, complex and stressful clinical situation (14). Other nurses’ challenges in the caring process of brain death patients are ethical and legal aspects especially in the field of brain death and organ donation (4). Studies in Iran show that only half of physicians and medical staffs have sufficient awareness about organ donation and its laws, but they do not attempt to encourage organ donation for the fear of increasing mental pressure on patient’s family members (4). However, training is considered an effective factor in facilitating organ donation process (15). Caring for a brain death patient and possible potential members to donate is another nurses’ challenge in caring process. Caring for a brain dead patient has been always a big challenge for the ICU nurses (14). According to different studies, most nurses believe that they are not ready enough to care for a patient who is a candidate for organ donation (16). So, one of the most difficult responsibilities of ICU nurses is caring for a brain dead patient who is a candidate for organ donation after her/his family’s consent (12). Studies showed that nurses feel hopelessness, inadequacy and depression after caring for a brain dead patient. These feelings may interfere in the quality of patient care and lead the nurse to be burnout (17). Ronayne found that because of the stress of caring for the brain dead patients, some nurses experience cognitive dissonance (8). One of the most important and controversial aspects of caring process is to give the request form of organ donation to the patient’s family. Given that caring process at the ICU involves both the patient and her/his whole family (18), the attitude of staffs especially nurses towards organ donation is very important since their positive attitude leads them to try more to prepare families for organ donation consent (13). Some research has shown that providing opportunities for training nurses in this area, promotes organ donation and transplant rates since potential donors are timely identified and introduced to the organ bank (19). Nurses found that they need training and support on all aspects of caring for a brain death patient, organ donation and supporting her/his family (15). So, accurate and comprehensive understanding of the caring process of brain death patients especially from the nurses’ perspectives is very important for high quality and comprehensive caring. Due to the shortage of organ donation and the importance of organ health for transplantation, accurate and high quality caring for patient is necessary to make sure that organs remain healthy. Therefore, it is necessary to consider the caring process of the brain dead patient in order to develop an appropriate caring program for these patients. Thus, considering that nurses are responsible for one of the most stressful caring processes including both caring for a brain dead patient and facing her/his family members (who may not be able to accept their patient’s brain death), and given the necessity of increasing the organ donation rate, and as well as the lack of targeted education on caring for the brain dead patients and insufficient nurses’ knowledge in this area, there is a need for accurate training on this caring process more than before.