روش‌هاي نوين توانبخشي اندام فوقاني در كودكان دچار فلج مغزي نيمه بدن: مروري بر مطالعات گذشته

New Rehabilitation Approaches for Upper Limb Function of Children With Hemiplegia

هدف فلج مغزی نیمه بدن نمونه ای از اختلالات جسمانی است كه به‌سبب ایجاد ضایعه‌های متعدد، بر كاركرد و عملكرد بدنی این افراد تأثیر می‌گذارد. از مهم‌ترین علائم ناتوان‌كننده این بیماران، ضایعه در كاركرد اندام فوقانی یا دست‌بازو است. روش‌های درمانی رایج برای درمان این كودكان شامل این شیوه‌هاست: كاردرمانی، فیزیوتراپی، آموزش نمونشی، رویكرد عصبی رشدی، استفاده از اسپیلنت، گچ‌گیری، دارودرمانی و جراحی. با وجود پژوهش‌های متنوع هنوز مدارك مستدلی در درمان موفق با این روش‌ها موجود نیست. اخیراً مدارك نشان می‌دهد از میان رویكردهای درمانی به‌كارگرفته‌شده برای بیماران فلج مغزی نیمه بدن، حركت‌درمانی با محدودیت اجباری، حركت درمانی با محدودیت اجباری تعدیل‌یافته، استفاده تحمیلی و درمان فشرده دودستی دست‌بازو در درمان اندام فوقانی این كودكان مؤثر بوده است. هدف از این مطالعه ارزیابی و تعیین رویكردهای مؤثر توانبخشی بر كاركرد اندام فوقانی كودكان دچار فلج نیمه بدن بوده است. روش بررسی در این مطالعه شواهد پژوهشی بررسی شد كه برمبنای طبقه‌بندی درمان مبتنی‌بر شواهد در سطوح اول و دوم و سوم شواهد جای می‌گرفتند. افزون‌براین تأثیر هریك از روش‌های درمانی استفاده تحمیلی، حركت درمانی با محدودیت اجباری، حركت درمانی با محدودیت اجباری تعدیل‌یافته، درمان فشرده دودستی دست‌بازو و شیوه‌های سنتی توان‌بخشی ارزیابی شد. ملاك‌های ورود به فرایند مطالعه عبارت بود از: بیماری فلج مغزی نیمه بدن و دامنه سنی صفر تا نوزده سال. همچنین پژوهش‌هایی در مطالعه گنجانده شد كه هدفشان درمان اندام فوقانی بود. یافته‌ها در پژوهش مروری حاضر از پایگاه داده‌‌های پابمد، كوكران، اسكوپوس، مِش و ایندكس مدیكوس و كلیدواژه‌های انواع رویكردهای درمانی و فلج مغزی نیمه بدن و كژكاری‌های اندام فوقانی استفاده شد. درنهایت نوزده مقاله به‌دست آمد كه براساس سطح شواهد دوازده مقاله سطح اول و شش مقاله سطح دوم و یك مقاله سطح سوم را شامل می‌شد. بیشتر این مقاله‌ها در زمینه حركت‌درمانی با محدودیت اجباری بود.  نتیجه‌گیری در پ‍‍‍ژوهش‌های انجام‌شده نشان داده شده است كه روش‌های درمانی حركت‌درمانی با محدودیت اجباری و حركت‌درمانی با محدودیت اجباری تعدیل‌یافته و استفاده تحمیلی تأثیر معنی‌داری بر كاركرد دست داشته است؛ اما مطالعات كمی یافت می‌شود كه بنابر تمارین مبتنی‌بر مدارك سطح اول، یعنی از روش كارآزمایی بالینی تصادفی استفاده كرده باشد. در روش درمان فشرده دودستی دست‌بازو نیز یك پژوهش یافت شد كه هرچند از روش كارآزمایی بالینی تصادفی استفاده نكرده است؛ اما تأثیرات درمانی این روش را روی كاركرد دست تأیید می‌كند. بنابراین نیاز به انجام پژوهش‌های بیشتر با سطح شواهد اول برای هریك از روش‌های درمانی ذكرشده، به‌ویژه درمان فشرده دودستی دست‌بازو لازم به‌نظر می‌رسد تا بتوان از این درمان‌ها در مراكز درمانی استفاده كرد. روش درمانی استفاده تحمیلی كه با مطالعات حیوانی آغاز شد و سپس روی مطالعات انسانی بیماران سكته مغزی و درنهایت كودكان فلج مغزی نیمه بدن گسترش یافت، به روش‌های مختلف محدودیت و مقدار زمان محدودیت و تمرین‌های متنوع ارائه می‌شد. پژوهش‌های بعدی با تكیه بر اصول یادگیری حركتی و نوروپلاستی‌سیته روش استفاده تحمیلی را ارتقا داد و روش درمانی حركت‌درمانی با محدودیت اجباری را ایجاد كرد. درنهایت روش درمان فشرده دودستی دست‌بازو به‌دنبال رفع محدودیت‌ها و مشكلات روش حركت‌درمانی با محدودیت اجباری است. هریك از این روش‌های درمانی می‌تواند برای این كودكان سودمند باشد؛ ازاین‌رو بهتر است پژوهش‌های مقایسه‌ای برای میزان اثربخشی آن‌ها برای رفتار آماج نیز بررسی شود.

Objective Cerebral palsy is an example of a physical disorder that causes multiple impairments that affect function and physical performance. Hemiplegia is a physical impairment that can occur in childhood. One of the most disabling symptoms of hemiplegia is unilaterally impaired hand and arm function. Treatment options include physical therapy, occupational therapy, conductive education, neurodevelopmental therapy, peripheral splinting and casting, pharmacotherapy (e.g., botulinum toxin type A), and surgery. There is little evidence of successful treatment with any of these approaches. Thus, the study aimed at evaluating and determining the effective rehabilitation approaches on upper limb function of children with hemiplegia. Materials & Methods A literature review was carried out. All evidences that were located in the first, second and third levels of evidence based on evidence-based practice classification and have explored the effect of any form of forced use, constraint induced movement therapy, hand-arm bimanual intensive therapy, and traditional treatments were included in this review. Patients with hemiplegic cerebral palsy and aged between 0-19 years and the researches on the treatment of the upper limbs were included in the study. Results In this literature review, 19 articles were gathered from certain databases such as PubMed, Cochrane Library, Scopus, MeSH, and Index Medicus with key words like hemiplegic cerebral palsy, types of treatment approach, and upper limb dysfunction. Twelve articles in first level, six in second level, and one in third level were included in this study; most of these included articles were on the constraint-induced movement therapy. Conclusion Based on the positive results of all these studies, constraint-induced therapy, forced use and hand-arm bimanual intensive therapy seemed to show effectiveness as interventions to improve involved hand and arm function in children with hemiplegia. Nevertheless, we needed to conduct researches with level 1 of evidence for each of the above treatment methods, particularly hand-arm bimanual intensive therapy for use in medical centers. Forced use was started with animal studies and then was continued on human studies of stroke patients and eventually expanded to children with hemiplegic cerebral palsy. Further research based on principles of motor learning and neuroplasticity promoted the use of forced use and developed constraint-induced movement therapy. Finally, the hand-arm bimanual intensive therapy was developed to remove constraints and difficulties of intervention in constraint induced movement therapy. Each of these interventions may be useful for hemiplegia. Comparative studies between these interventions are suggested to study their effects on the target behaviors.