ارزيابي قابليت اطمينان انسان در اعضاي تيم جراحي سزارين يكي از بيمارستان‌هاي دانشگاه علوم پزشكي تهران

Human Reliability Assessment in The Members of The Cesarean Section at a Teaching Hospital Affiliated to Tehran University of Medical Sciences

زمینه و هدف: ارزیابی قابلیت اطمینان انسان شامل استفاده از روش های كمی و كیفی جهت پیش بینی سهم انسان در بروز خطا می باشدلذا بكارگیری تكنیك های ارزیابی قابلیت اطمینان در محیط های كاری حساس جهت پیشگیری و محدود ساختن پیامدهای ناشی از خطاها لازم است. بهداشت و درمان یكی از حوزه های با ریسك بالا محسوب می شود. باتوجه به بالا بودن آمار انجام عمل سزارین در كشور، مطالعه حاضر با هدف ارزیابی قابلیت اطمینان انسان در طول این عمل انجام گرفت. مواد و روش ها: این پژوهش یك مطالعه توصیفی از نوع كیفی بودهكه به صورت مقطعی با استفاده از تكنیك EMEA انجام شد.در این مطالعه ابتدا با روش تحلیل سلسله مراتبی وظایف، فرآیند عمل به وظایف و زیر وظایف تقسیم شد.سپس براساس دستورالعمل EMEA برگه كار برای تمامی پرسنل اتاق عمل تكمیل گردید. نتایج:در مجموع 126 خطا،شامل 40 خطا(31.75%) مربوط به فعالیت های پرستار سیار،34 خطا(26.98%)مربوط به فعالیت بیهوشی و 33 خطا(26.19%) مربوط به فعالیت های پرستار دست شسته و19 خطا (15.08%)مربوط به فعالیت های جراح،شناسایی شدند.به طور كلی خطاهای مبتنی بر مهارت ،بیشترین میزان(51.59%)و خطاهای مبتنی بر قضاوت،كمترین میزان(1.59%)را تشكیل می دادند. نتیجه گیری:با توجه به نتایج بدست آمده،برای وظایف سه گروه شغلی پرستار سیار،پرستار دست شسته و كارشناس بیهوشی،خطاهای مبتنی بر مهارت(با بیشترین درصد فراوانی)و برای وظایف شغلی جراح،خطاهای مبتنی بر دانش (بیشترین درصد فراوانی) باید در اولویت كنترل خطاها قرار بگیرند.

Background:Human reliability assessment consists ofusing quantitative and qualitative methods to predict human contribution to the occurrence of error;so, using reliability assessment techniques is necessary to prevent and limit the consequences of errors in sensitive work environments.Healthcare considers as the high-risk areas.With due attention to the high rates of cesarean section in Iran, this study aimed at evaluating human reliability during this operation. Materials and Methods:This was a qualitative-descriptive study which was performed as a cross-sectional one using the EMEA technique. At first, the process of operation was divided in to tasks and sub-tasks using the method of hierarchical task analysis. Then, according to the EMEA instructions, the work sheet was completed for all personnel in the operating room. Results: A total of 126 errors, including 40 errors (31.75%) related to circular nurse activities, 34 errors (26.98%) related to anesthesia activities, 33 errors (26.19%) related to scrub nurse activities and 19 errors (15.08%) related to the activities of the surgeon, were identified.In general, skill-based errors (51.59%)  and judgment-based errors (1.59%) were the highest and the lowest amount, respectively. Conclusion:According to the study results, among three working groups, skill-based errors forcircularand scrub nurses and anesthesiology expert with the most frequency, and knowledge-based errorsfor surgeon tasks, with the highest frequency should be considered as priorities tocontrol errors.