بررسي علل رويدادهاي ناشي از خطاي انساني در عمليات هاي تعمير و نگهداشت در صنعت پتروشيمي با استفاده از HFACS

Investigating the Causes of Human Error-Induced Incidents in the Maintenance Operations of Petrochemical Industry Using Human Factors Analysis and Classification System

زمينه و هدف: اين مطالعه به بررسي علل رويدادهاي احتمالي ناشي از خطاهاي انساني در عمليات هاي تعمير و نگهداشت صنعت پتروشيمي به كمك HFACS مي پردازد و هدف آن پيش بيني و شناسايي اين علل و ارائه اقداماتي به منظور كاهش و پيشگيري از آنهاست. روش بررسي: در اين مطالعه اداره تعميرات شركت پتروشيمي زاگرس واقع در عسلويه جهت بررسي انتخاب شد. چك ليستي از علل بروز رويدادهاي ناشي از خطاي انساني بر اساس سطوح 4 گانه و گروه هاي علتي 19 گانه در HFACS تهيه گرديد. سپس به كمك تكنيك HTA فعاليت ها و وظايف كاري تعيين و با استفاده از چك ليست، علل 19 گانه در بروز خطاهاي انساني شناسايي و ثبت شد. سپس اولويت اقدامات اصلاحي و پيشگيرانه تعيين شد. يافته ها: نتايج حاصل از تحليل برگه هاي كار 444 فعاليت تعميراتي نشان داد كه در سطوح 4 گانه HFACS ، 37.6% از علل در سطح اعمال نا ايمن، 27.5% از علل در سطح نظارت و سرپرستي نا ايمن، 20.9% از علل در سطح پيش شرط هاي اعمال نا ايمن و 14% از علل در سطح تاثيرات سازماني قرار دارند. در گروه هاي علتي نيز خطاها با 24.3%، سرپرستي و نظارت ناكافي با 14.8% و تخلفات با 13.2%، بيشترين ميزان علل را به خود اختصاص مي دهد. نتيجه گيري: بر طبق يافته ها، افزايش اثربخشي آموزش كاركنان و بهبود نظارت بر عملكرد كاركنان به ترتيب بيشترين نقش را در كاهش وقوع رويدادهاي ناشي از خطاي انساني در عمليات هاي تعمير و نگهداشت پتروشيمي دارند.

Introduction: This article studied the possible causes of human error-induced incidents in the petrochemical industry maintenance activities by using Human Factors Analysis and Classification System (HFACS). The aim of this study was to anticipate and identify these causes and propose corrective and preventive actions. Methods: In this study, the maintenance department in the Zagros Petrochemical Company located in Asaluyeh, Iran, was selected for research. A checklist of human errorinduced incidents was developed based on the four HFACS main levels and nineteen subgroups. The hierarchical task analysis technique was used to identify maintenance activities and tasks. The main causes of possible incidents were identified by checklist and recorded. Corrective and preventive actions were defined depending on priority. Results: Analyzing the worksheets of 444 activities in four levels of HFACS showed that 37.6% of the causes were at the level of unsafe actions, 27.5% at the level of unsafe supervision, 20.9% at the level of preconditions for unsafe acts and 14% of the causes were at the level of organizational effects. The HFACS subgroups showed errors (24.3%), inadequate supervision (14.8%), and violations (13.2%) with the most frequency. Conclusions: According to the findings of this study, increasing the training effectiveness of operators and supervision improvement respectively are the most important measures in decreasing the human error-induced incidents in petrochemical industry maintenance.