شناسايي و ارزيابي خطاهاي انساني در اتاق هاي كنترل مجتمع پليمر آريا ساسول با استفاده از تكنيك CREAM

Identification and Evaluation of Human Errors in Control Rooms of the Arya Sasol Polymer Company Using the CREAM Technique

زمينه و هدف: مطالعات انجام شده در زمينه حوادث صنعتي نشان داده است كه خطاي انساني مهمترين و اصلي ترين نقش را در بروز حوادث دارد. به طوريكه طبق بررسي هاي صورت گرفته 60 الي 90 درصد حوادث در نتيجه مستقيم خطاها و اشتباهات انساني به وقوع مي پيوندند بنابراين تمركز اصلي اين پژوهش به طور سيستماتيك شناسايي و ارزيابي خطاي انساني اپراتورهاي اتاق هاي كنترل مجتمع پليمر آرياساسول به روش CREAM مي باشد. روش كار: مطالعه حاضر، يك مطالعه مقطعي، توصيفي - تحليلي در سال 1394 در 4 اتاق كنترل پتروشيمي پليمر آرياساسول انجام گرديد. اين مطالعه ابتدا با استفاده از روش تجزيه و تحليل سلسله مراتبي ((HTA، و 14 وظيفه شغلي مورد آناليز قرار گرفت و سپس با استفاده از نسخه اوليه و گسترده CREAM، كنترل­ هاي محتمل كاربر و خطاهاي احتمالي شناختي براي وظايف شغلي تعيين شد و نتايج مورد تجزيه و تحليل قرار گرفت. يافته ها: بر اساس نتايج اين تحقيق45% خطاهاي شناسايي شده مربوط به خطاي اجرا، 22% خطاي مشاهده، 22% خطاهاي شناسايي شده مربوط به خطاي تفسير و 11% خطاهاي شناسايي شده مربوط به خطاي برنامه ريزي مي باشد. بحث و نتيجه گيري: نتايج حاصل از اين پژوهش نشان مي دهد كه براي راه اندازي افسايت به كنترل لحظه اي نياز است ولي براي ساير وظايف نياز به كنترل تاكتيكي مي باشد و استفاده از اين تكنيك روش مناسب براي تعيين نوع خطاها و روش هاي كنترلي مي باشد.

Introduction: Studies in the field of industrial accidents have shown that human errors have the most important and significant role in accidents. According to the related studies, 60% to 90% of the accidents occur as a result of direct human errors. The aim of this study was to identify and evaluate human errors in control rooms of the Arya Sasol Polymer Company using the CREAM technique. Methods: This descriptive and cross-sectional study was conducted using the hierarchical task analysis in 2016. Nine job tasks were analyzed in four control rooms of the Arya Sasol Polymer Company. Then, by using the basic and extended version of the CREAM, common performance conditions and cognitive failure probability were determined and the results were analyzed. Results: The results of this study showed that 45% of the identified errors were related to execution errors, 22% observation errors, 22% interpretation errors and 11% planning errors. Conclusions: The findings of this study show that the opportunistic control mode seems to be required for initiating the off-site section, but for other tasks the tactical control mode is needed and using this technique is appropriate to determine the type of errors and methods of control.