تاثير اجراي تعرفه ارزش هاي نسبي خدمات و مراقبت هاي سلامت بر كسورات بيمه اي مجتمع بيمارستاني امام خميني(ره)

The Impact of Health Transformation Plan on Bill Deductions Imposed on Imam Khomeini Hospital Complex’s bills

زمينه و هدف: سازمان هاي بيمه گر در صورت عدم انطباق صورتحساب هاي مالي بيماران با قرارداد منعقد شده مبالغي را به اسم كسورات به بيمارستان ها پرداخت نمي كنند. اين پژوهش به مقايسه كسورات اعمال شده از سوي سازمان بيمه تامين اجتماعي به صورتحساب هاي بيماران مجتمع بيمارستاني امام خميني قبل و بعد از ابلاغ كتاب تعرفه ارزش هاي نسبي خدمات بيمارستاني مي پردازد. مواد و روش ها داده هاي اين مطالعه توصيفي- تحليلي از گزارشات كسورات اعمال شده به اسناد بيماران بستري و سرپايي بيمه تامين اجتماعي در شش ماهه دوم 1392 (قبل از اعمال تعرفه ارزش هاي نسبي خدمات) و شش ماهه دوم سال 1393 (بعد از اعمال آن) بدست آمد. اطلاعات با استفاده از نرم افزار SPSS و آزمون تي تست زوجي تحليل شد. نتايج ميانگين كسورات شش ماهه دوم سال هاي 1392 و 1393 برابر با 2/9 و 11/1 درصد بود. ميزان كسورات اعمال شده بعد از اجراي كتاب تعرفه ارزش هاي نسبي خدمات به ميزان 8/282 درصد افزايش يافت. ميزان كسورات اعمال شده به ازاي هر پرونده بستري 6 برابر و براي هر مورد سرپايي 12 برابر شد. بيشترين كسور اعمال شده در سال 1392 مربوط به خدمات جراحي و آزمايشگاه و در سال 1393 مرتبط با خدمات راديوتراپي، شيمي درماني و هتلينگ بود. نتيجه گيري كسورات اعمال شده به صورتحساب هاي ارسالي بيمارستان از سوي سازمان بيمه تامين اجتماعي بعد از اجراي كتاب تعرفه ارزش هاي نسبي به شدت افزايش يافت. شناسايي علل كسورات جديد بيمه اي، آموزش كاركنان و پزشكان در اين زمينه و ارتقاي فرايندهاي مربوطه براي كاهش كسورات بيمه اي ضروري است.

Background: Insurance companies sometimes do not reimburse hospitals completely. Reducing the amount of deduction of bills increases hospital’s income and efficiency. This study compares the deductions imposed by social insurance organization on Imam Khomeini hospital’s bills before and after the implementation of health transformation plan. Material and Methods: This descriptive study was conducted using the data from the deductions applied to the hospital outpatient and inpatient bills in 2013 (before implementing the Relative Value of Health services’ book) and 2014 (after implementing the Relative Value of Health services’ book). Data was analyzed using SPSS software. Results: The bill deductions in the second six months of 2013 and the second six months of 2014 were 2.9 and 11.1 percent, respectively. Hospital bill deductions have increased 2.82 times after health transformation plan implementation. The deductions on inpatients and outpatients have increased 6 and 12 times. Most deduction was imposed on surgical and laboratory bills in 2013 and on radiotherapy, chemotherapy and hoteling bills in 2014. Conclusion: The health transformation plan increased the demand for hospital services and incurred more burdens on insurance companies. As a result, the amount of deductions imposed on hospital bill has increased. Identifying bill deductions’ reasons, doctors and staff education and improving the related processes are necessary for reducing bill deductions.